Современные рекомендации по скринингу и лечению

«Отсутствие своевременного лечения апноэ у детей может привести к задержке в развитии, недержанию мочи, проблемам с концентрацией, снижению защитных сил организма, гиперактивности, импульсивности (ошибочно может быть диагностировано как синдром дефицита внимания и гиперактивности), сердечно–легочным заболеваниям. Наиболее критично апноэ для детей от рождения до года» – отметил Кулаков Владимир Федорович, сомнолог, врач высшей категории, г. Москва

Что такое апноэ у детей: определение и возрастная особенность

Апноэ у детей – это временная остановка дыхания во сне, которая может быть связана с физиологическими особенностями, заболеваниями или анатомическими аномалиями. После года случаи апноэ становятся менее частыми, чем в младенчестве, но требуют внимания, особенно если есть факторы риска или симптомы нарушения дыхания.

Остановки дыхания во время сна обнаруживаются у малышей в первые месяцы жизни. Актуальной и часто встречающейся в педиатрической практике проблемой сна являются расстройства дыхания – полная (апноэ) и частичная (гипопноэ) временная остановка дыхания, которая определяется прекращением дыхательных движений продолжительностью 20 секунд и больше. Сопровождается замедлением сердечных сокращений и синюшной окраской кожных покровов. У детей грудного возраста чаще наблюдается возникающий цианоз носогубного треугольника. Остановка дыхания во сне у ребенка может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего происходит у новорожденных и недоношенных детей. Распространенность случаев оценивается в 1–3% в возрасте от 2 до 10 лет.

Следует отметить, что у недоношенных младенцев приступы перехватывания дыхания на несколько секунд могут быть нормой вследствие незрелости дыхательной и нервной систем. Если дыхательные мышцы не получают сигнал от мозга, то речь идет о центральном характере апноэ. У детей, родившихся до 37 недель беременности, эпизоды апноэ во сне встречаются довольно часто: в 25% случаев при весе менее 2500 г, в 85% – при весе менее 1000 г.

Классификация апноэ и его тяжести по ИАГС, ПСГ

Центральное апноэ сна характеризуется остановкой дыхания во сне вследствие снижения или отсутствия активности дыхательного центра, что приводит к прекращению дыхательных усилий при нормальной проходимости дыхательных путей. Нарушение центральной регуляции дыхания может быть связано с незрелостью ЦНС (у недоношенных), врожденными (например, синдром врожденной центральной гиповентиляции), приобретенными (опухоли, травмы ствола мозга, натальные травмы) или системными расстройствами.

Смешанное апноэ сна развивается по типу «обструкция + центральный компонент»: начальный эпизод обструкции сменяется угасанием дыхательных усилий даже после устранения препятствия. Часто наблюдается у детей с нейромышечными заболеваниями, тяжелым обструктивным апноэ или после хирургического вмешательства на дыхательных путях.

Ключевым критерием при оценке синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей является индекс апноэ–гипопноэ сна (ИАГС) – показатель, отражающий среднее количество эпизодов апноэ и гипопноэ на один час сна. Он рассчитывается как суммарное число таких событий, зафиксированных в ходе полисомнографического исследования, деленное на общую продолжительность сна (в часах). ИАГС служит основой для определения степени тяжести СОАС, однако его интерпретация возможна только на основе объективных данных полисомнографии, а не на основании субъективных жалоб пациента или родителей.

Классификация тяжести СОАС у детей по ИАГС:

1. Легкая степень: ИАГС ≥ 1, но <5 событий/час.
2. Умеренная степень: ИАГС ≥ 5, но <15 событий/час.
3. Тяжелая степень: ИАГС ≥ 15 событий/час.

Важно отметить, что в педиатрической практике диагноз СОАС не устанавливается исключительно на основании ИАГС. Даже при нормальном или сниженном индексе (например, ИАГС <1) наличие характерной клинической картины – таких как регулярный храп, видимые эпизоды апноэ во сне, дневная сонливость, выраженные дефицит внимания и гиперактивность, а также задержка роста или развития – может служить основанием для подтверждения диагноза при условии соответствующей полисомнографической верификации.

Ферментопатия и апноэ у новорожденных: взаимосвязь

Рассуждая о кратковременных остановках дыхания во сне, следует отметить, что у новорожденных детей с диагностированным апноэ нередко возникает ферментопатия.

Ферментопатия (или врожденный дефект обмена веществ) – это группа наследственных заболеваний, обусловленных дефицитом или полным отсутствием активности одного или нескольких ферментов, участвующих в метаболических путях. В результате нарушаются биохимические реакции: накапливаются токсичные промежуточные продукты или не образуются необходимые конечные соединения. У новорожденных ферментопатии часто проявляются остро и могут быть летальными без своевременной диагностики и лечения.

Почему возникает ферментопатия на фоне апноэ?

1.Иногда в третьем родовом периоде возникает гипоксия плода (ребенка), как следствие – энергетический кризис и далее угнетение ферментативных систем.

Апноэ вызывает гипоксию и гиперкапнию, что приводит к снижению АТФ–синтеза. Некоторые ферменты (особенно в митохондриях) требуют достаточного уровня АТФ и кофакторов (например, NAD⁺, коэнзим Q10) для нормальной работы. При гипоксии их активность падает – это функциональная ферментопатия, которая может маскировать или усугублять уже существующую врожденную.

2.Декомпенсация скрытой врожденной ферментопатии

У ребенка с латентной ферментопатией (например, дефицитом карнитина или β–окисления жирных кислот) метаболизм адаптирован к «нормальному» поступлению кислорода и питательных веществ. При апноэ развивается стресс–ответ: резкий рост потребности в энергии, мобилизация запасов (гликоген, жиры), но из–за дефекта фермента происходит накопление токсичных метаболитов (например, ацил–CoA, органические кислоты), что приводит к метаболическому ацидозу, энцефалопатии и усугублению апноэ – замкнутый круг, который физиологически проявляется вялостью ребенка, вялым сосанием груди или смеси, частыми срыгиваниями, затрудненным пищеварением и усвоением питательных веществ.

3.При повреждении ЦНС возникает нарушение дыхательного центра.

Гипоксия при апноэ может повредить ствол мозга, где расположен дыхательный центр. Это усугубляет апноэ и одновременно нарушает регуляцию метаболизма (например, через дисбаланс нейромедиаторов, влияющих на функцию митохондрий).

Основные симптомы апноэ у детей до года

1. Пауза в дыхании (видимая остановка грудной клетки и живота).
2. Бледность или цианоз (синюшность кожи, особенно носогубного треугольника, губ и ногтевых лож).
3. Брадикардия (замедление ЧСС <80 уд/мин у новорожденных, <60 уд/мин у младенцев).
4. Гипотония, вялость, сонливость.
5. При длительном апноэ – судороги, потеря сознания.

Восстановление дыхания происходит либо спонтанно (при кратковременном эпизоде), либо требует стимуляции в виде похлопывания или потряхивания.

Диагностика, золотые стандарты подтверждения диагноза

Диагностика апноэ у детей с новорожденности до года требует комплексного подхода, включающего клиническую оценку, мониторинг дыхательных нарушений и неврологическое обследование, направленное на выявление потенциальных центральных, периферических или смешанных механизмов.

Неврологическая диагностика

Неврологическая диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза: оцениваются срок гестации, перинатальные осложнения (гипоксия, асфиксия, внутричерепная геморрагия, инфекции ЦНС), наличие судорог, задержки психомоторного развития, аномалий строения головного мозга, семейный анамнез эпилепсии или синдромов, ассоциированных с апноэ (например, синдром Прадера–Вилли, синдром Дауна, синдром Кляйна–Левина). Физикальное неврологическое обследование включает оценку мышечного тонуса (гипотония может указывать на дисфункцию ствола мозга или нейромышечные нарушения), рефлексов (моргательный, Бабинского, хватательный, сосательный), симметричности движений, реакций на стимулы, состояния сознания и наличия очаговых неврологических симптомов.
 

Инструментальные методы

– Нейросонография (УЗИ головного мозга) – первичный скрининг у новорожденных и недоношенных для выявления внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, кист, гидроцефалии, аномалий развития.

– МРТ головного мозга – проводится при подозрении на структурные аномалии (агенезия мозолистого тела, мальформации Арнольда–Киари, гипоплазия продолговатого мозга), особенно при рецидивирующих апноэ, необъяснимых с точки зрения респираторной патологии.

– Электроэнцефалография (ЭЭГ) – обязательна при наличии судорожной активности, пароксизмальных явлений или подозрении на эпилептическую природу апноэ; длительная видео–ЭЭГ–мониторинг позволяет коррелировать апноэ с эпилептиформной активностью (в том числе субклинической).

– Полисомнография (ПСГ) – «золотой стандарт» для подтверждения апноэ и дифференциации его типов (центральное, обструктивное, смешанное); у детей до 1 года проводится в условиях стационара с учетом возрастных особенностей (преобладание циклов REM–сна, высокая частота центральных апноэ). В ПСГ оцениваются параметры: длительность и частота апноэ/гипопноэ, сатурация кислорода, частота сердечных сокращений, мышечный тонус (EMG подбородка), электрическая активность мозга (ЭЭГ), движения глаз (EOG), дыхательные усилия, воздушный поток. Центральное апноэ характеризуется отсутствием дыхательных усилий во время паузы, что может быть связано с недоразвитием дыхательного центра (особенно у недоношенных), поражением ствола мозга (в результате гипоксии, инфекции, кровоизлияния) или генетическими нарушениями регуляции дыхания.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Особенности
Физиологическое апноэ недоношенных	Центральное, спонтанное разрешение к 36–40 неделям постконцептуального возраста; без выраженной десатурации/брадикардии
Ларингомаляция /трахеомаляция	Хрипы, стридор при вдохе, усугубление в положении на спине, при кормлении
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)	Апноэ после кормления, срыгивания, артефактные «паузы» из–за рефлекторного спазма
Инфекции ЦНС /менингит	Лихорадка, рвота, напряжение затылочных мышц, изменение сознания
Эпилепсия (апноэ–припадки)	Короткие паузы, часто с судорожной активностью на ЭЭГ, повторяющиеся эпизоды

Лечение апноэ у детей первого года жизни: тактика и профилактика

Лечение апноэ у детей с новорожденности до 1 года проводится в зависимости от этиологии, тяжести и клинической картины, с обязательным учетом возрастных особенностей и рисков. В первую очередь осуществляется дифференциальная диагностика между центральным, обструктивным и смешанным типами апноэ, а также исключение вторичных причин (например, инфекции, метаболические нарушения, неврологические патологии, кардиореспираторные заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс, аномалии строения верхних дыхательных путей).

При выявлении жизнеугрожающих эпизодов апноэ показана немедленная стабилизация состояния: обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия при гипоксии, поддержание адекватной вентиляции и гемодинамики. В условиях стационара применяется непрерывный мониторинг дыхания, частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия), а при необходимости – полисомнография для точной характеристики нарушений.

Консервативные меры включают:

– оптимизацию положения ребенка во время сна (на спине, без подушек и мягких предметов в кроватке);

–  контроль температурного режима, предотвращение перегрева и переутомления;

– коррекцию питания (частое, дробное кормление, избегание перекорма, при необходимости – изменение способа вскармливания);

– минимизацию факторов, провоцирующих рефлюкс или обструкцию дыхательных путей.

При центральном апноэ, особенно у недоношенных детей, может применяться стимуляция дыхательного центра с использованием специфических фармакологических средств, назначаемых строго по показаниям и под контролем специалиста. При обструктивном компоненте, связанном с анатомическими особенностями (например, гипертрофия аденоидов/миндалин, микрогнатия, синдром Пье́р–Робена), рассматривается возможность хирургической коррекции после тщательной оценки рисков и пользы.

В случае выявления синдрома внезапной детской смерти или высокого риска его развития проводится комплексная оценка семейного анамнеза, психосоциальных условий и рекомендуются меры профилактики: соблюдение безопасных условий сна, отказ от курения в помещении, использование жесткой поверхности для сна, избегание совместного сна на одном спальном месте с взрослыми.

Все лечебные мероприятия должны осуществляться под наблюдением педиатра, неонатолога и, при необходимости, специалистов смежных профилей (невролога, отоларинголога, пульмонолога, кардиолога), с регулярной оценкой эффективности терапии и коррекцией тактики в зависимости от динамики состояния ребенка в соответствие с актуальными клиническими рекомендациями РФ.

Клинические рекомендации

Апноэ недоношенных новорожденных

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

https://diseases.medelement.com/disease/апноэ–недоношенных–новорожденных–кп–рф–2025/18896

Скачивайте бесплатные гайды и получайте самую свежую информацию о лечении.

Смотрите записи наших прошедших школ в архиве

Следите за нашими школами для врачей ,подписывайтесь, участвуйте и получайте самую актуальную инфрмацию.

Следите за клиническими рекомендациями и будьте в курсе обновлений