Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся ведущей причиной смертности в мире. Современные подходы к диагностике и терапии основаны на данных Всемирной организации здравоохранения (2024) и последних клинических протоколах. В этой статье — актуальные алгоритмы для кардиологов, терапевтов и врачей общей практики.
Эпидемиология ИБС: статистика по данным ВОЗ 2024–2025 гг.
По данным ВОЗ, ежегодно от осложнений ИБС умирает более 7,5 млн человек. В России в 2023 году зафиксировано 1,3 млн новых случаев, что составляет 22% от общей смертности. По статистике: 68% пациентов — старше 65 лет. А за последние 5 лет отмечен рост заболеваемости на 18% среди лиц моложе 55 лет.
Ключевые факторы риска ИБС — что нужно знать врачу
Основные факторы риска:
- Артериальная гипертензия — 58% случаев (подробнее о гипертонии)
- Дислипидемия — 52%
- Курение — 47%
- Малоподвижный образ жизни — 30%
- Сахарный диабет 2 типа — 34% (подробнее о диабете)
У женщин и пациентов с диабетом часто наблюдаются атипичные проявления — одышка , тошнота, слабость без выраженной боли.
Этиология и патогенез ИБС: основные механизмы развития
ИБС развивается вследствие хронической ишемии миокарда из-за нарушения коронарного кровотока.
Основные причины:
- Атеросклероз коронарных артерий — 90% случаев. Образование бляшек приводит к стойкому сужению просвета.
- Спазмы коронарных артерий — 10–15%. Часто связаны с курением, стрессом или приёмом психостимуляторов.
- Тромбоз — острая закупорка сосуда в результате свертывания крови.
- Врождённые аномалии — редко.
Патогенез включает эндотелиальную дисфункцию, воспалительные процессы в стенке сосуда и активацию тромбоцитов. При нагрузке или стрессе дефицит кислорода вызывает накопление лактата и усиливает симпатическую активность.
Клинические формы ИБС: классификация и симптомы
ИБС проявляется основными синдромами:
Стенокардия напряжения (75% случаев)
Стабильная стенокардия по Канадской классификации:
I ФК: симптомы при интенсивной нагрузке (бег, подъем >3 этажей).
II ФК: дискомфорт при ходьбе >500 м или подъёме на 2 этажа.
III ФК: приступы при ходьбе 100–500 м или подъёме на 1 этаж.
IV ФК: боль в покое или при минимальной активности.
Нестабильная стенокардия, прогрессирующее учащение приступов, возникновение в покое — требует немедленной диагностики.
Бессимптомная ишемия миокарда. Выявляется только при мониторировании ЭКГ — особенно у пациентов с диабетом (15–30%).
Инфаркт миокарда – острое состояние, при котором нарушается кровоснабжение сердечной мышцы (миокарда), что приводит к её некрозу (отмиранию клеток)
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, сопровождающийся аритмиями и хронической сердечной недостаточностью
Внезапная коронарная смерть и остановка сердца на фоне острой ишемии.
Ключевые симптомы:
Давящая боль за грудиной (70%), иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть или спину. Длительность приступа — 2–15 минут. Купируется отдыхом или нитроглицерином.
У женщин — атипичные проявления: одышка , тошнота, слабость.
Диагностический алгоритм ИБС: методы и критерии
1. Инструментальная диагностика
ЭКГ в покое: в 50% случаев — норма при стабильной стенокардии.
Признаки ишемии: депрессия сегмента ST ≥1 мм, инверсия зубца T во время приступа.
Признаки перенесенного ИМ: патологический Q-зубец, снижение амплитуды R.
Стресс-тесты:
Критерий положительной пробы: горизонтальная/косонисходящая депрессия ST ≥1 мм через 80 мс от точки J.
Ограничения: ложноположительные результаты при приеме бета-блокаторов или гипертрофии левого желудочка.
Коронароангиография (КГА):
«Золотой стандарт» для подтверждения обструкции ≥70%.
Показания: нестабильная стенокардия, подозрение на стеноз ствола левой коронарной артерии, подготовка к реваскуляризации.
Эхокардиография:
Выявление гипокинезии сегментов левого желудочка, нарушений сократимости, дилатации полостей.
Оценка фракции выброса (ФВ <40% — тяжелая ХСН).
2. Лабораторные маркеры
Обязательные исследования:
- Липидный профиль (ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л — высокий риск)
- Тропонин T/I (при подозрении на острый инфаркт миокарда)
- NT-proBNP (>125 пг/мл — признак ХСН)
Дополнительно:
- Гликированный гемоглобин (HbA1c >6,5% — диабет)
- Высокочувствительный СРБ (>3 мг/л — маркер воспаления)
- Терапевтические стратегии ИБС: медикаменты, интервенции, реабилитация
Терапевтические стратегии ИБС: медикаменты, интервенции, реабилитация
1. Медикаментозное лечение:
Антиагреганты. Предотвращают закупорку сосудов, снижают риск инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений.
Бета-блокаторы. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и АД. Улучшают прогноз у пациентов с ИБС, особенно после инфаркта.
Статины. Основная цель — снижение уровня «плохого» холестерина (ЛПНП). Также способствуют повышению «хорошего» холестерина (ЛПВП) и стабилизации атеросклеротических бляшек.
Нитраты. Расширяют венозные сосуды, уменьшая преднагрузку на сердце. Это снижает потребность миокарда в кислороде и облегчает приступы стенокардии.
2. Интервенционные методы
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием. Показана при обструкции >70% в 1–2 артериях. Эффективность — 85% в течение 1 года.
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Рекомендовано при трехсосудистом поражении или стенозе ствола ЛКА. Снижает смертность на 20–30%.
Реабилитация
Фаза I: постельный режим, мониторинг ЭКГ (1–3 суток после острого инфаркта миокарда).
Фаза II: ходьба, дыхательная гимнастика (4–7 сутки).
Фаза III: аэробные нагрузки (4–12 недель), психологическая поддержка.
Прогностические критерии и мониторинг ИБС
Высокий риск:
- Стеноз ствола левой коронарной артерии
- Фракция выброса левого желудочка <35%
- Нестабильная стенокардия
Низкий риск:
- Стабильная стенокардия I–II ФК
- Отсутствие изменений на ЭКГ в покое
Контрольные сроки:
- Повторная ЭКГ — через 3 месяца
- Липидный профиль — каждые 6 месяцев
- Коронароангиография — при прогрессировании симптомов
Скачивайте бесплатные гайды и получайте самую свежую информацию о лечении.
Смотрите записи наших прошедших школ в архиве
Следите за нашими школами для врачей ,подписывайтесь, участвуйте и получайте самую актуальную инфрмацию.
