Терапия ОРВИ и гриппа у пациентов с аллергологической патологией.
Ненашева Наталья Михайловна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБУ ДПО РМАНПО.
Вирусы являются объектом интенсивного научного интереса, так как вызывают многочисленные и тяжелые заболевания человека, животных и растений. В течение прошлого столетия наблюдался существенный прогресс в контроле за вирусными инфекциями. Санитария и гигиена, обеспечение населения чистой водой, безопасными продуктами питания, противовирусными препаратами и вакцинами резко снизили смертность людей от вирусных инфекций.
Самая распространенная проблема и патология, с которой мы сталкиваемся — вирусные инфекции и грипп. Ведь по статистике ими болеют большинство пациентов.
До 90% обострений бронхиальной астмы (независимо от ее типа: аллергическая или неаллергическая), вызывает вирусная инфекция, за что ее и не любят аллергологи.
Пример клинического случая:
32-летняя женщина с диагнозом бронхиальной астмы обратилась к врачу с жалобами на обострение заболевания. Пациентка сообщила о кашле, одышке и затрудненном дыхании, которые возникли после простуды. В течение последних нескольких дней усиливались астматические симптомы, и обычные лекарства не давали должного эффекта. После осмотра и анализов врач выявил признаки вирусной инфекции, что и привело к обострению симптомов астмы. Пациентка получила соответствующее лечение.
Частота заболеваний.
Давайте посмотрим, сколько эпизодов вирусных инфекций развивается у детей?
Примерно 4-5 эпизодов ОРВИ в год у школьников, и это считается нормой. Но на самом деле, у дошкольников их даже больше — от 6 до 9 серий. И, кстати, педиатры тоже считают это нормальным. Доля ЧБД (часто болеющих детей) в дошкольных учреждениях может превышать 50%, а среди младших школьников она составляет 10%. Дети первого года жизни могут болеть аж до 12 раз за год.
Взрослые тоже болеют, но в среднем 4-5 раз. А когда эпизодов более 5-6 раз, тогда возникает вопрос — почему такие частые вирусные инфекции?
Вирусная инфекция является одной из наиболее распространенных причин вирусных и вирусно-бактериальных ассоциированных пневмоний. И, конечно же, по меньшей мере половина случаев — это обострения респираторных инфекций, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Вирусные инфекции являются одной из ведущих причин летальных исходов, в том числе у детей в возрасте до 5 лет.
Самые высокие показатели частоты заболеваний — риновирус человека/энтеровирус. Это самый распространенный вирус (более 100 штаммов), и, как правило, создать вакцину невозможно, что является действительно очень большой проблемой.
Следующий по заболеваемости — коронавирус. Ведь, как и прогнозировалось, SARS-CoV-2 стала обычным эндемичным вирусом, присоединившись к остальным коронавирусам.
Далее — парагрипп. Ну и, конечно же, периодические вспышки вируса гриппа А и Б. Особенная активность зафиксирована в зимнее время года. Так что, по сути, картина респираторных вирусов остается неизменной.
Ведется много дискуссий о том, может ли комбинация нескольких вирусов одновременно возникнуть у одного и того же пациента. И следует сказать, что в период ковида этого очень опасались. Когда SARS-CoV-2 был доминирующим, он вел себя очень умно — он, по сути, вытеснил все другие вирусы. Но, тем не менее, у некоторых пациентов (особенно у детей и женщин, беременных, пожилых людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями), хоть их было немного — около 5%, могла развиться эта ко-вирусная инфекция. Которая даже получила специальное название в период ковида — FluRon* (сочетание слов «грипп» — flu и «коронавирус» — coronavirus). К сожалению, пациенты с ко-вирусной инфекцией имели более тяжелое течение заболевания, больший риск развития тяжелых осложнений, включая летальный исход.
Если взять известные тяжелые реакции, которые протекают с крупом, с сильным бронхообструктивным синдромом, синдромом «визинг» (синдром свистящего дыхания), бронхоконстрикция (особенно у детей первых лет жизни), то их развитие в основном происходит на фоне вирусных инфекций.
Одной из причин заболевания детей первого года жизни является респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), а в последующие годы это обычный риновирус — от 6 до 26%. Оказывается, что частые бронхоконстрикции в детском возрасте являются прямым фактором риска развития астмы у подростков и детей старшего возраста, а также развития хронической обструктивной болезни легких во взрослом возрасте.
Вирусы и аллергены действительно похожи. Они являются синергистами, и помогают друг другу. Целый ряд вирусов, включая риновирусы, также вырабатывают специфические антитела, поэтому наблюдается такой повышенный иммунный ответ. Очень часто именно на фоне вирусной инфекции у наших пациентов, особенно у детей с генетической предрасположенностью к аллергии, возникает дебют бронхиальной астмы.
Вирусные инфекции, в первую очередь обычные риновирусы, являются причиной обострений, в том числе, тяжелых обострений астмы как у пациентов с аллергической астмой, так и у пациентов с неаллергической. Особенно плохо, когда это обострение происходит в период активного цветения. Например, 12 апреля содержание пыльцы березы составляло уже 2000 пыльцевых зерен на кубический метр воздуха. Это очень высокий показатель. После похолодания он уменьшился, но все еще составляет 500-600. А симптомы проявляются буквально от 10 крупинок на кубический метр воздуха. И когда у наших пациентов с аллергией на пыльцу в этот период развивается вирусная инфекция, обычно ожидается неблагоприятный исход: обострение тяжелого аллергического ринита наряду с вирусной инфекцией, обострение бронхиальной астмы.
Причины тяжелого течения болезни
Пациенты с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, чаще болеют и имеют более тяжелые вирусные инфекции. Возникает вопрос — почему? Давайте разберемся!
Аллергическое воспаление у пациентов — банальное эозинофильное воспаление, вызванное активацией Th2 типа. А вовсе не бактериальное воспаление. Его не лечат антибиотиками, но как правило, он персистирует.
У пациентов наблюдается снижение защитных функций (экспрессии очень важных белков в плотных контактах) респираторного, кожного и дыхательного эпителия, что способствует проникновению аллергенов, поллютантов, вирусов и бактерий. Кроме того, у них увеличивается выраженность адгезионных молекул, к которым присоединяются вирусы, создавая благоприятную почву для их размножения. Вирусы могут усиливать эозинофильное и нейтрофильное воспаление, что приводит к продолжительному течению и частому возникновению вирусных инфекций. Помимо этого, у пациентов с аллергическими заболеваниями нарушается интерфероновый ответ организма на вирусную инфекцию, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность и тяжесть болезни. Причем, чем выше IgЕ ответ, тем ниже экспрессия интерферонов 1-3 типа (альфа, бета, лямда). Это свойственно как для аллергического ринита, так и для бронхиальной астмы у детей и взрослых. Поэтому аллергики страдают от вирусных инфекций чаще и дольше, чем люди без аллергических заболеваний.
Важность и методы лечения
Лечение необходимо для предотвращения длительного и прогрессирующего течения вирусной инфекции и ее осложнений, особенно у пациентов с коморбидностями или сопутствующими заболеваниями.
Эффективным средством является вакцинация, но на данный момент она доступна только против гриппа. Вакцины против астмы пока не существует, но над ней уже работают ученые Первого Медицинского Сеченовского Университета вместе с Университетом Вены, но это очень далекое будущее.
Мы настоятельно рекомендуем вакцинацию для пациентов с аллергическими заболеваниями: астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, так как обычно они хорошо на нее реагируют и развивают сильный иммунитет. И, конечно, применение селективных противовирусных препаратов, такие как: ингибиторы нейраминидазы, гемагглютенин и адамантовые производные. Они не назначаются в качестве профилактики, а только в качестве ургентной (экстренной) профилактики, чтобы предотвратить развитие резистентности к ним. Как это произошло с препаратом адамантанового ряда, широко применявшемся ранее для лечения гриппа. Однако существует другое действующее вещество, направленное на гемагглютинин.
Правда, есть определенные ограничения в использовании противовирусных препаратов прямого действия:
Вместе с тем, существуют неспецифические противовирусные препараты, так называемые унифицированные средства терапии и профилактики. Их преимущества в том, что они не вызывают опасений по поводу развития резистентности, в силу их механизма действия, и могут быть широко применены. К ним относятся препараты интерферонов и индукторы интерферонов.
Механизмы действия этих препаратов связаны с вторжением вируса в клетку. Ведь, как мы знаем, вирусы не могут существовать без нее. И если эпителиальная клетка поражена, то она хочет быстро уйти в апоптоз. Поэтому пораженная клетка пытается сообщить о своем состоянии соседним клеткам через индукцию интерферонов — сигнальных белков. Сами интерфероны противовирусной активностью не обладают, но они индуцируют синтез огромного количества белков — больше 300, через экспрессию генов этих белков. Что приводит к гибели клетки и в результате гибели вируса.
Существует три типа интерферонов: альфа, бета, лямбда, а также важные интерфероны — гамма, имеющие более замедленный эффект.
Интерфероны гамма участвуют в антителопродукции, гуморальном иммунитете, стимуляции Т-клеточных реакций и Т-клеточного иммунного ответа, включая фагоцитоз. А интерфероны, экспрессируемые в ответ на вирусное вторжение, сообщают соседним неинфицированным клеткам о поражении и необходимости помощи. Через экспрессию интерферонов они уничтожают пораженные клетки. Хотя интерфероны не обладают непосредственным противовирусным действием, они способны индуцировать гены, ответственные за синтез противовирусных белков различной активности.
Динамика показателей сывороточного интерферона после однократного введения индукторов интерферонов
В норме титры интерферонов в сыворотке крови очень малы, но после однократного введения индукторов интерферонов в сыворотке крови наблюдается значительное увеличение титров. Пиковый уровень достигается через 48 часов и поддерживается в течение 120 часов, что достаточно для активации противовирусных белков и экспрессии всех соответствующих генов, чтобы успешно побороться с вирусной инфекцией.
Преимущество индукторов интерферонов:
Самая распространенная проблема и патология, с которой мы сталкиваемся — вирусные инфекции и грипп. Ведь по статистике ими болеют большинство пациентов.
До 90% обострений бронхиальной астмы (независимо от ее типа: аллергическая или неаллергическая), вызывает вирусная инфекция, за что ее и не любят аллергологи.
Пример клинического случая:
32-летняя женщина с диагнозом бронхиальной астмы обратилась к врачу с жалобами на обострение заболевания. Пациентка сообщила о кашле, одышке и затрудненном дыхании, которые возникли после простуды. В течение последних нескольких дней усиливались астматические симптомы, и обычные лекарства не давали должного эффекта. После осмотра и анализов врач выявил признаки вирусной инфекции, что и привело к обострению симптомов астмы. Пациентка получила соответствующее лечение.
Частота заболеваний.
Давайте посмотрим, сколько эпизодов вирусных инфекций развивается у детей?
Примерно 4-5 эпизодов ОРВИ в год у школьников, и это считается нормой. Но на самом деле, у дошкольников их даже больше — от 6 до 9 серий. И, кстати, педиатры тоже считают это нормальным. Доля ЧБД (часто болеющих детей) в дошкольных учреждениях может превышать 50%, а среди младших школьников она составляет 10%. Дети первого года жизни могут болеть аж до 12 раз за год.
Взрослые тоже болеют, но в среднем 4-5 раз. А когда эпизодов более 5-6 раз, тогда возникает вопрос — почему такие частые вирусные инфекции?
Вирусная инфекция является одной из наиболее распространенных причин вирусных и вирусно-бактериальных ассоциированных пневмоний. И, конечно же, по меньшей мере половина случаев — это обострения респираторных инфекций, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Вирусные инфекции являются одной из ведущих причин летальных исходов, в том числе у детей в возрасте до 5 лет.
Самые высокие показатели частоты заболеваний — риновирус человека/энтеровирус. Это самый распространенный вирус (более 100 штаммов), и, как правило, создать вакцину невозможно, что является действительно очень большой проблемой.
Следующий по заболеваемости — коронавирус. Ведь, как и прогнозировалось, SARS-CoV-2 стала обычным эндемичным вирусом, присоединившись к остальным коронавирусам.
Далее — парагрипп. Ну и, конечно же, периодические вспышки вируса гриппа А и Б. Особенная активность зафиксирована в зимнее время года. Так что, по сути, картина респираторных вирусов остается неизменной.
Ведется много дискуссий о том, может ли комбинация нескольких вирусов одновременно возникнуть у одного и того же пациента. И следует сказать, что в период ковида этого очень опасались. Когда SARS-CoV-2 был доминирующим, он вел себя очень умно — он, по сути, вытеснил все другие вирусы. Но, тем не менее, у некоторых пациентов (особенно у детей и женщин, беременных, пожилых людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями), хоть их было немного — около 5%, могла развиться эта ко-вирусная инфекция. Которая даже получила специальное название в период ковида — FluRon* (сочетание слов «грипп» — flu и «коронавирус» — coronavirus). К сожалению, пациенты с ко-вирусной инфекцией имели более тяжелое течение заболевания, больший риск развития тяжелых осложнений, включая летальный исход.
Если взять известные тяжелые реакции, которые протекают с крупом, с сильным бронхообструктивным синдромом, синдромом «визинг» (синдром свистящего дыхания), бронхоконстрикция (особенно у детей первых лет жизни), то их развитие в основном происходит на фоне вирусных инфекций.
Одной из причин заболевания детей первого года жизни является респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), а в последующие годы это обычный риновирус — от 6 до 26%. Оказывается, что частые бронхоконстрикции в детском возрасте являются прямым фактором риска развития астмы у подростков и детей старшего возраста, а также развития хронической обструктивной болезни легких во взрослом возрасте.
Вирусы и аллергены действительно похожи. Они являются синергистами, и помогают друг другу. Целый ряд вирусов, включая риновирусы, также вырабатывают специфические антитела, поэтому наблюдается такой повышенный иммунный ответ. Очень часто именно на фоне вирусной инфекции у наших пациентов, особенно у детей с генетической предрасположенностью к аллергии, возникает дебют бронхиальной астмы.
Вирусные инфекции, в первую очередь обычные риновирусы, являются причиной обострений, в том числе, тяжелых обострений астмы как у пациентов с аллергической астмой, так и у пациентов с неаллергической. Особенно плохо, когда это обострение происходит в период активного цветения. Например, 12 апреля содержание пыльцы березы составляло уже 2000 пыльцевых зерен на кубический метр воздуха. Это очень высокий показатель. После похолодания он уменьшился, но все еще составляет 500-600. А симптомы проявляются буквально от 10 крупинок на кубический метр воздуха. И когда у наших пациентов с аллергией на пыльцу в этот период развивается вирусная инфекция, обычно ожидается неблагоприятный исход: обострение тяжелого аллергического ринита наряду с вирусной инфекцией, обострение бронхиальной астмы.
Причины тяжелого течения болезни
Пациенты с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, чаще болеют и имеют более тяжелые вирусные инфекции. Возникает вопрос — почему? Давайте разберемся!
Аллергическое воспаление у пациентов — банальное эозинофильное воспаление, вызванное активацией Th2 типа. А вовсе не бактериальное воспаление. Его не лечат антибиотиками, но как правило, он персистирует.
У пациентов наблюдается снижение защитных функций (экспрессии очень важных белков в плотных контактах) респираторного, кожного и дыхательного эпителия, что способствует проникновению аллергенов, поллютантов, вирусов и бактерий. Кроме того, у них увеличивается выраженность адгезионных молекул, к которым присоединяются вирусы, создавая благоприятную почву для их размножения. Вирусы могут усиливать эозинофильное и нейтрофильное воспаление, что приводит к продолжительному течению и частому возникновению вирусных инфекций. Помимо этого, у пациентов с аллергическими заболеваниями нарушается интерфероновый ответ организма на вирусную инфекцию, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность и тяжесть болезни. Причем, чем выше IgЕ ответ, тем ниже экспрессия интерферонов 1-3 типа (альфа, бета, лямда). Это свойственно как для аллергического ринита, так и для бронхиальной астмы у детей и взрослых. Поэтому аллергики страдают от вирусных инфекций чаще и дольше, чем люди без аллергических заболеваний.
Важность и методы лечения
Лечение необходимо для предотвращения длительного и прогрессирующего течения вирусной инфекции и ее осложнений, особенно у пациентов с коморбидностями или сопутствующими заболеваниями.
Эффективным средством является вакцинация, но на данный момент она доступна только против гриппа. Вакцины против астмы пока не существует, но над ней уже работают ученые Первого Медицинского Сеченовского Университета вместе с Университетом Вены, но это очень далекое будущее.
Мы настоятельно рекомендуем вакцинацию для пациентов с аллергическими заболеваниями: астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, так как обычно они хорошо на нее реагируют и развивают сильный иммунитет. И, конечно, применение селективных противовирусных препаратов, такие как: ингибиторы нейраминидазы, гемагглютенин и адамантовые производные. Они не назначаются в качестве профилактики, а только в качестве ургентной (экстренной) профилактики, чтобы предотвратить развитие резистентности к ним. Как это произошло с препаратом адамантанового ряда, широко применявшемся ранее для лечения гриппа. Однако существует другое действующее вещество, направленное на гемагглютинин.
Правда, есть определенные ограничения в использовании противовирусных препаратов прямого действия:
- Рекомендуется противовирусные препараты прямого действия применять не позднее 48 часов, то есть буквально в первые 2 дня — это очень важно;
- Другое «действующее вещество» вообще в первые 36 часов, то есть чуть больше суток от начала болезни;
- Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска и осложненного течения гриппа, не назначаются селективные ингибиторы нейраминидазы. Чтобы не развивалась резистентность;
- Плановая профилактика не рекомендуется. Только экстренная при непосредственном контакте.
Вместе с тем, существуют неспецифические противовирусные препараты, так называемые унифицированные средства терапии и профилактики. Их преимущества в том, что они не вызывают опасений по поводу развития резистентности, в силу их механизма действия, и могут быть широко применены. К ним относятся препараты интерферонов и индукторы интерферонов.
Механизмы действия этих препаратов связаны с вторжением вируса в клетку. Ведь, как мы знаем, вирусы не могут существовать без нее. И если эпителиальная клетка поражена, то она хочет быстро уйти в апоптоз. Поэтому пораженная клетка пытается сообщить о своем состоянии соседним клеткам через индукцию интерферонов — сигнальных белков. Сами интерфероны противовирусной активностью не обладают, но они индуцируют синтез огромного количества белков — больше 300, через экспрессию генов этих белков. Что приводит к гибели клетки и в результате гибели вируса.
Существует три типа интерферонов: альфа, бета, лямбда, а также важные интерфероны — гамма, имеющие более замедленный эффект.
Интерфероны гамма участвуют в антителопродукции, гуморальном иммунитете, стимуляции Т-клеточных реакций и Т-клеточного иммунного ответа, включая фагоцитоз. А интерфероны, экспрессируемые в ответ на вирусное вторжение, сообщают соседним неинфицированным клеткам о поражении и необходимости помощи. Через экспрессию интерферонов они уничтожают пораженные клетки. Хотя интерфероны не обладают непосредственным противовирусным действием, они способны индуцировать гены, ответственные за синтез противовирусных белков различной активности.
Динамика показателей сывороточного интерферона после однократного введения индукторов интерферонов
В норме титры интерферонов в сыворотке крови очень малы, но после однократного введения индукторов интерферонов в сыворотке крови наблюдается значительное увеличение титров. Пиковый уровень достигается через 48 часов и поддерживается в течение 120 часов, что достаточно для активации противовирусных белков и экспрессии всех соответствующих генов, чтобы успешно побороться с вирусной инфекцией.
Преимущество индукторов интерферонов:
- При использовании синтезируется собственный интерферон. Особенно важно для пациентов: с сопутствующими болезнями, пожилые, дети, аллергики, у которых снижены интерфероновая защита, титры интерферонов и их продукции;
- Синтез интерферонов сбалансирован и контролируется механизмами ограничения выработки интерферонов;
- Однократное введение обеспечивает относительно длительную циркуляцию интерферонов (24-72 часа);
- Индукторы интерферона относятся к тем препаратам, которые можно сочетать с любыми другими препаратами.
Присоединяйтесь к нашей группе в контакте и каналу в телеграмме, чтобы быть в курсе всех самых интересных событий и новостей ! Будем рады видеть вас среди наших подписчиков.
В Контакте
Телеграмм канал
Не упустите возможность быть в курсе всех актуальных событий и получать самую интересную информацию первыми!
В Контакте
Телеграмм канал
Не упустите возможность быть в курсе всех актуальных событий и получать самую интересную информацию первыми!