Неврология в общемедицинской практике.Тревожные расстройства.
Остроумова Татьяна Максимовна к.м.н., ассистент кафедры неврологии.
Остроумова Татьяна Максимовна к.м.н., ассистент кафедры неврологии.
"Беспокоиться и тревожиться время от времени – это нормально. Обычный человек, как правило, тратит на тревогу в среднем 55 минут в день. Люди с тревожными расстройствами тратят на беспокойство более 300 минут в день."
Уважаемые коллеги, давайте начнем с обсуждения распространенности тревожных расстройств в Российской Федерации. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество случаев диагностирования тревожных расстройств с 1990 по 2019 гг. возросло с 31,13 до 45,82 миллиона. Часто мы слышим, что Россия находится в «красной зоне» по заболеваниям, таким как инфаркты, инсульты и др. сердечно-сосудистая патология. Однако по глобальному исследованию ВОЗ за 2019 г. Россия находится в «синей зоне» с показателем 4,5-5 случаев на 100000 населения. Хотя, конечно, тревожные расстройства диагностируются реже, чем в США, Австралии и Европе, говорить, что у нас их мало, все же сложно.
Сегодня мы сосредоточимся на анализе данных о пациентах пожилого возраста. Согласно ВОЗ, процент тревожных расстройств в различных возрастных группах примерно одинаков. Например, у пациентов в возрасте от 50 до 69 лет он составляет 4%, а у тех, кто старше 70 лет — 3,89%. Однако при более подробном рассмотрении пациентов пожилого возраста этот процент может увеличиваться до 7-8% (по опросам из разных стран). В нашей стране такой опрос тоже проводился Российским Обществом Психиатров.
Теперь обратимся к определению тревожного расстройства в целом. Важно понимать, что тревога — это эмоция, которую мы можем испытывать не только в рамках тревожных нарушений. Существует множество определений тревоги, включая психиатрические и неврологические. Например, Американская Психологическая Ассоциация определяет тревогу как эмоцию, сопровождающуюся опасением и соматическими симптомами напряжения, при которой человек чувствует угрозу, катастрофу или несчастье. Отличие тревоги от страха заключается в том, что страх является кратковременной реакцией на конкретную угрозу, в то время как тревога более длительная и ориентирована на будущее.
Психические симптомы тревоги:
● опасения о будущих неудачах
● ощущение волнения
● трудности в сосредоточении
● беспокойство по мелочам
● раздражительность,
● взвинченность или пребывание «на грани срыва»
● страхи
● навязчивые мысли и образы
● ощущения напряженности, скованности
● невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, быстрая утомляемость
Крайне важно проводить скрининг тревожных расстройств, особенно у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Также следует учитывать, что симптомы тревоги могут проявляться разнообразными соматическими ощущениями как у пожилых, так и у более молодых пациентов, включая:
● Симптомы, связанные с сердечно-сосудистой системой: тахикардия, изменения артериального давления, ощущение «стеснения» или дискомфорта в груди
● Симптомы, связанные с дыхательной системой: ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха
● Симптомы, связанные с пищеварительной системой: тошнота, диарея, неприятные ощущения в области живота
● Симптомы, связанные с мочеполовой системой: частое мочеиспускание, снижение либидо, импотенция
● А также онемение, парестезии, тремор
Тревога может быть нормальной и патологической. Нормальная тревога встречается у всех людей и помогает им адаптироваться к различным ситуациям. Она может возникать при высокой внешней угрозе, недостатке информации или нехватке времени для анализа ситуации.
Патологическая тревога, напротив, связана с воображаемой угрозой, и часто неадекватна значимости ситуации. Она сопровождается чувством катастрофы, неприятным ожиданием и может значительно снижать качество жизни пациента, независимо от его возраста. При патологической тревоге могут наблюдаться стандартные симптомы.
Основные варианты тревожных расстройств (по МКБ-10):
● Тревожные: генерализованные, панические, смешанные тревожно-депрессивные
● Фобические: простые фобии, социофобии, агорафобии
● Обсесиссивно-компульсивные
● Реакции на стрессовый раздражитель (расстройство адаптации): с депрессией, с тревогой, со смешанной тревогой и депрессией, с нарушением поведения, неуточненное
Какие тревожные расстройства наблюдаются у наших пациентов в России? Проведено исследование, в котором приняли участие только врачи-психиатры. Опрос проводился у 960 пациентов. Однако мы понимаем, что пациенты с тревожными расстройствами могут обращаться не только к психиатрам, и это стоит учитывать. И вот какие результаты получили.
Самые частые типы расстройств:
- 87% — панические расстройства.
- 89% — расстройство приспособительных реакций
- 95% — смешанное тревожное и депрессивное расстройство
В дальнейшем данные этого опроса сравнили с данными ВОЗ. На первом месте по данным ВОЗ всех стран — 67%, а согласно данным нашего опроса психиатров — 43% пациентов имели смешанное расстройство. На втором месте по данным ВОЗ всех стран — 53%, а по нашему опросу — 31% пациентов населения России страдают расстройством адаптации, а паническое расстройство — у 27%. Поэтому я хочу сосредоточить ваше внимание именно на этих расстройствах. Давайте начнём с панического расстройства.
Что такое паническая атака?
Если рассматривать психиатрическую классификацию DSM-5, то мы выделяем 13 основных симптомов. Для характеристики панической атаки необходимо, чтобы у пациента было минимум 4 или более симптома из списка. Важно отметить, что единичная паническая атака может случиться у каждого из нас и необязательно означает наличие тревожного расстройства. Например, это может быть реакция на неприятный эпизод, такой как фобия высоты или замкнутого пространства, и человек оказывается застрявшим в лифте.
При паническом расстройстве у пациентов могут наблюдаться следующие соматические симптомы:
● Сильное сердцебиение и учащенный пульс
● Озноб
● Отдышка
● Онемение
● Волны жара и холода
● Нехватка воздуха
● Тремор
● Потливость
● Тошнота или дискомфорт в области живота
● Головокружение
● Предобморочное состояние
● Слабость
● Дереализация
● Деперсонализация
● Страх смерти или страх потерять контроль над собой или ситуацией, например, при тошноте в общественном месте.
Паническое расстройство с/без агорафобией характеризуется: Повторяющиеся внезапные панические атаки, проявляющиеся 4 и более симптомами.
1. По крайней мере одна из атак влечет за собой одно или оба из следующих явлений, наблюдающихся в течение 1 месяц или более: стойкие опасения или беспокойства; развитие неадекватных изменений поведения, то есть так называемое избегательное поведение, которое направлено на профилактику, так скажем, развития панических атак
2. Симптомы не связаны с физиологическими последствиями употребления психоактивных веществ и у пациента нет какого-то другого расстройства.
3. Симптомы не могут быть лучше объяснены наличием другого психического расстройства
При панических расстройствах у пациентов часто встречаются сопутствующие нарушения, такие как другие тревожные расстройства. В 10-15 процентах случаев паническое расстройство сочетается с депрессией, а у 84 процентов — с агорафобией.
Что представляет собой агорафобия?
В Древней Греции «агора» — это народное собрание и место его проведения. Обычно это была площадь, рынок, где наблюдалась высокая активность людей. У пациентов с агорафобией паническое расстройство может проявляться, например, в торговых центрах или в общественном транспорте, таком как метро. Агорафобический синдром приводит к ограничительному поведению, при котором пациент избегает ситуаций, вызывающих панические атаки. Это поведение может быть разной степени выраженности: от лёгкой, когда пациент мог бы преодолеть свой страх и войти в торговый центр или сесть в метро, до тяжёлой, когда он не может покинуть дом.
У пациентов с агорафобическими и паническими расстройствами и ограничительным поведением могут возникать негативные последствия для их психического и социального состояния, а также для их образа жизни. Они могут столкнуться с дополнительными депрессиями и социальными фобиями, а также начать злоупотреблять алкоголем или анксиолитиками. А у пожилых пациентов возрастает риск инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.
Ещё одним распространённым нарушением у пациентов, как в пожилом, так и в молодом возрасте, является генерализованное тревожное расстройство. Это характеризуется чрезмерной тревогой, сопровождающейся 3-мя из 6 симптомов, которые продолжаются не менее 6 месяцев.
Генерализованное тревожное расстройство:
● Чрезмерная тревога и беспокойство (напряженное ожидание), наблюдающиеся большую часть времени на протяжении не менее 6 месяцев и касающиеся различных событий, видов или сфер деятельности (семья, финансы, здоровье, работа, учеба, безопасность и прочие).
● Тревога и беспокойство не поддаются контролю
● Тревога и беспокойство сопровождаются 3-мя или более из следующих 6 симптомов: неусидчивость, ощущение на грани срыва, взвинченность; быстро наступающее утомление; трудности концентрации внимания; возбудимость; мышечное напряжение; нарушение сна (трудности засыпания, поддержание сна, беспокойный сон, неудовлетворенность сном).
● Чувство тревоги, беспокойства и соматические симптомы являются причиной значимого дистресса и нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.
● Нарушения не связаны с последствиями приема стимуляторов, наркотических веществ или лекарств, а также с другими соматическими, эндокринными (например, гипертиреоз) или психическими заболеваниями.
Тревога у пациентов с генерализованным тревожным расстройством имеет свои особенности. Часто она описывается как «свободно плавающая», не привязанная к конкретному событию или состоянию. Симптомы включают постоянную напряженность, нервозность, беспокойство по разным поводам, а также руминацию (постоянное ожидание негативных событий). Дополнительные признаки включают трудности с концентрацией, раздражительность, двигательное напряжение и т.д.
У пожилых пациентов генерализованные тревожные расстройства также встречаются. Примерно, у 9,9-52% пациентов с когнитивными нарушениями имеют тревожное расстройство. Прогноз в таких случаях часто неблагоприятный, особенно учитывая их коморбидность. Поэтому, когда мы выбираем такому пациенту лекарственный препарат, нам важно, чтобы он не влиял на состояние когнитивных функций. Распространённость тревожных расстройств у пожилых различается в зависимости от исследования, но тревожные расстройства ассоциируются с ухудшением памяти и увеличением риска деменции и болезни Альцгеймера.
Лечение тревожных расстройств
Лечение тревожных расстройств часто включает комбинацию психотерапии и фармакотерапии. Психотерапия, в основном когнитивно-поведенческая терапия, сочетается с применением антидепрессантов, анксиолитиков и других препаратов. При выборе препаратов важно учитывать возраст и сопутствующие заболевания пациента, и особенно влияние на когнитивные функции.
В лекарственной терапии есть целый спектр препаратов: антидепрессанты чаще всего это — СИОЗС, СИОЗСН, препараты производные бензодиазепинов, антипсихотики. Здесь, конечно, мы должны подбирать препараты, учитывая и сопутствующий соматический профиль пациента и его возраст и, в том числе, влияние препарата на состояние когнитивных функций.
Сравнивая препараты с анксиолитическим действием, мы видим, что у большинства из них есть нежелательные побочные эффекты для пожилых пациентов. Например, бензодиазепины имеют высокий риск лекарственной зависимости и повышают вероятность падений, что нежелательно для пожилых. Также они часто вызывают сонливость и ухудшают когнитивные функции. При использовании трициклических антидепрессантов увеличивается риск когнитивной дисфункции и других побочных эффектов.
Несмотря на это, такие препараты все равно часто назначаются пожилым пациентам. Врачи и пациенты обычно ценят сильный и длительный эффект этих препаратов, игнорируя возможные риски. Основным аргументом врачей в пользу их назначения является отсутствие других эффективных альтернатив. Кроме того, некоторые пациенты предпочитают бензодиазепины из-за их более сильного седативного эффекта или из-за уже имеющихся когнитивных расстройств. У некоторых пациентов может развиться лекарственная зависимость или даже наблюдались попытки суицида. Кроме того, длительное применение анксиолитиков может привести к синдрому отмены или усилению тревоги при отмене препарата.
Чтобы избежать этих проблем, важно рассмотреть альтернативные препараты с меньшими побочными эффектами. Например, один из таких препаратов, этифоксин имеет более благоприятный профиль безопасности и не вызывает сонливости или когнитивных нарушений. Это может быть хорошей альтернативой для пациентов с тревожными расстройствами, особенно для пожилых. Он влияет на β-субъединицу рецептора ГАМК, влияет на, в то время как бензодиазепины влияют на α-субъединицу этого рецептора. Этифоксин обладает ещё дополнительным эффектом: нейропротекция, усиление нейропластичности, улучшение нейротрофики, анальгезия.
Проведено исследование о безопасности применения этифоксина и гидроксизина у пациентов с тревожными расстройствами. Результаты показали, что применение этифоксина значительно снижало тревогу и улучшало когнитивные функции у пациентов, при этом имея благоприятный профиль безопасности. Гидроксизин, наоборот, вызывал нежелательные побочные эффекты, такие как заторможенность, дневная сонливость и головная боль у 8-ми пациентов. Однако стоит отметить, что только у одного пациента было замечено нежелательное явление, которое не имело чёткой связи с приёмом препарата.
Также было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, трёхстороннее перекрестное исследование во Франции, известное как ETILANCE. В исследовании участвовали 30 пациентов в возрасте 65-67 лет, без прогрессирующих неврологических или психических заболеваний. Пациенты были разделены на группы, одна из которых получала этифоксин, другая — лоразепам, а третья — плацебо. Показано было, что применение этифоксина принесло значительные преимущества, улучшая когнитивные функции и не оказывая отрицательного влияния на скорость реакции и внимание. В то время как лоразепам в значительной степени ухудшало показатели когнитивных функций после однократного применения. Оценивались зрительно-пространственные функции, речь и рабочая оперативная память.
И, наконец, третье частое тревожное расстройство — расстройство адаптации. Встречается достаточно часто.
Признаки:
● Не очень адекватная реакция или длительная реакция на психосоциальный стресс или множественные стрессовые факторы, которые проявляются на протяжении трех месяцев после начала воздействия стресса.
● Симптомы выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс. Расстройство адаптации вызывают нарушения в профессиональной деятельности. Может быть, в социальной жизни и во взаимоотношения с другими людьми.
● Расстройства не являются обострением ранее существовавшего психического заболевания и не подходит под критерии другого психического заболевания.
● Реакция дезадаптации не более 6 месяцев.
Стрессоры могут быть разнообразными, и исключить стресс полностью невозможно. Некоторые стрессоры имеют хронический характер и встречаются ежедневно. На фоне различных стрессоров может развиваться расстройство адаптации с неблагоприятным прогнозом. У пациентов с черепно-мозговой травмой, с сохранением расстройства адаптации в течение 3 месяцев, вероятность развития дополнительных психических расстройств, таких как генерализованное тревожное или посттравматическое стрессовое расстройство, значительно выше, чем у тех, у кого расстройство адаптации отсутствует.
У пожилых пациентов расстройство адаптации также может встречаться, но не так часто, как у других возрастных групп. Однако среди пациентов старше 60 лет примерно 4% сталкиваются с этим расстройством. 40% имели коморбидное преимущественно тревожное расстройство. Чаще всего это связано с хроническими заболеваниями или проблемами со здоровьем. Расстройство адаптации существенно ухудшает качество жизни пациентов, и более половины из них становятся инвалидами из-за этих симптомов.
Пациенты с расстройством адаптации часто обращаются к врачам общей практики с более низкими оценками по шкалам тревоги. И, к сожалению, это те пациенты, которые чаще получали бензодиазепиновые транквилизаторы.
В 2018 г. авторы систематического обзора предприняли попытку проанализировать имеющиеся методы лечения, проведенные в форме рандомизированных клинических исследований с оценкой по уровню доказательности GRADE. Однако, когда дело касается лечения генерализованного тревожного расстройства и панических атак, количество исследований оказалось недостаточным, а качество имеющихся доказательств крайне низким. Из-за этого мы вынуждены использовать доступные нам лекарства и подбирать их индивидуально под каждого пациента.
Сегодня мы сосредоточимся на анализе данных о пациентах пожилого возраста. Согласно ВОЗ, процент тревожных расстройств в различных возрастных группах примерно одинаков. Например, у пациентов в возрасте от 50 до 69 лет он составляет 4%, а у тех, кто старше 70 лет — 3,89%. Однако при более подробном рассмотрении пациентов пожилого возраста этот процент может увеличиваться до 7-8% (по опросам из разных стран). В нашей стране такой опрос тоже проводился Российским Обществом Психиатров.
Теперь обратимся к определению тревожного расстройства в целом. Важно понимать, что тревога — это эмоция, которую мы можем испытывать не только в рамках тревожных нарушений. Существует множество определений тревоги, включая психиатрические и неврологические. Например, Американская Психологическая Ассоциация определяет тревогу как эмоцию, сопровождающуюся опасением и соматическими симптомами напряжения, при которой человек чувствует угрозу, катастрофу или несчастье. Отличие тревоги от страха заключается в том, что страх является кратковременной реакцией на конкретную угрозу, в то время как тревога более длительная и ориентирована на будущее.
Психические симптомы тревоги:
● опасения о будущих неудачах
● ощущение волнения
● трудности в сосредоточении
● беспокойство по мелочам
● раздражительность,
● взвинченность или пребывание «на грани срыва»
● страхи
● навязчивые мысли и образы
● ощущения напряженности, скованности
● невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, быстрая утомляемость
Крайне важно проводить скрининг тревожных расстройств, особенно у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Также следует учитывать, что симптомы тревоги могут проявляться разнообразными соматическими ощущениями как у пожилых, так и у более молодых пациентов, включая:
● Симптомы, связанные с сердечно-сосудистой системой: тахикардия, изменения артериального давления, ощущение «стеснения» или дискомфорта в груди
● Симптомы, связанные с дыхательной системой: ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха
● Симптомы, связанные с пищеварительной системой: тошнота, диарея, неприятные ощущения в области живота
● Симптомы, связанные с мочеполовой системой: частое мочеиспускание, снижение либидо, импотенция
● А также онемение, парестезии, тремор
Тревога может быть нормальной и патологической. Нормальная тревога встречается у всех людей и помогает им адаптироваться к различным ситуациям. Она может возникать при высокой внешней угрозе, недостатке информации или нехватке времени для анализа ситуации.
Патологическая тревога, напротив, связана с воображаемой угрозой, и часто неадекватна значимости ситуации. Она сопровождается чувством катастрофы, неприятным ожиданием и может значительно снижать качество жизни пациента, независимо от его возраста. При патологической тревоге могут наблюдаться стандартные симптомы.
Основные варианты тревожных расстройств (по МКБ-10):
● Тревожные: генерализованные, панические, смешанные тревожно-депрессивные
● Фобические: простые фобии, социофобии, агорафобии
● Обсесиссивно-компульсивные
● Реакции на стрессовый раздражитель (расстройство адаптации): с депрессией, с тревогой, со смешанной тревогой и депрессией, с нарушением поведения, неуточненное
Какие тревожные расстройства наблюдаются у наших пациентов в России? Проведено исследование, в котором приняли участие только врачи-психиатры. Опрос проводился у 960 пациентов. Однако мы понимаем, что пациенты с тревожными расстройствами могут обращаться не только к психиатрам, и это стоит учитывать. И вот какие результаты получили.
Самые частые типы расстройств:
- 87% — панические расстройства.
- 89% — расстройство приспособительных реакций
- 95% — смешанное тревожное и депрессивное расстройство
В дальнейшем данные этого опроса сравнили с данными ВОЗ. На первом месте по данным ВОЗ всех стран — 67%, а согласно данным нашего опроса психиатров — 43% пациентов имели смешанное расстройство. На втором месте по данным ВОЗ всех стран — 53%, а по нашему опросу — 31% пациентов населения России страдают расстройством адаптации, а паническое расстройство — у 27%. Поэтому я хочу сосредоточить ваше внимание именно на этих расстройствах. Давайте начнём с панического расстройства.
Что такое паническая атака?
Если рассматривать психиатрическую классификацию DSM-5, то мы выделяем 13 основных симптомов. Для характеристики панической атаки необходимо, чтобы у пациента было минимум 4 или более симптома из списка. Важно отметить, что единичная паническая атака может случиться у каждого из нас и необязательно означает наличие тревожного расстройства. Например, это может быть реакция на неприятный эпизод, такой как фобия высоты или замкнутого пространства, и человек оказывается застрявшим в лифте.
При паническом расстройстве у пациентов могут наблюдаться следующие соматические симптомы:
● Сильное сердцебиение и учащенный пульс
● Озноб
● Отдышка
● Онемение
● Волны жара и холода
● Нехватка воздуха
● Тремор
● Потливость
● Тошнота или дискомфорт в области живота
● Головокружение
● Предобморочное состояние
● Слабость
● Дереализация
● Деперсонализация
● Страх смерти или страх потерять контроль над собой или ситуацией, например, при тошноте в общественном месте.
Паническое расстройство с/без агорафобией характеризуется: Повторяющиеся внезапные панические атаки, проявляющиеся 4 и более симптомами.
1. По крайней мере одна из атак влечет за собой одно или оба из следующих явлений, наблюдающихся в течение 1 месяц или более: стойкие опасения или беспокойства; развитие неадекватных изменений поведения, то есть так называемое избегательное поведение, которое направлено на профилактику, так скажем, развития панических атак
2. Симптомы не связаны с физиологическими последствиями употребления психоактивных веществ и у пациента нет какого-то другого расстройства.
3. Симптомы не могут быть лучше объяснены наличием другого психического расстройства
При панических расстройствах у пациентов часто встречаются сопутствующие нарушения, такие как другие тревожные расстройства. В 10-15 процентах случаев паническое расстройство сочетается с депрессией, а у 84 процентов — с агорафобией.
Что представляет собой агорафобия?
В Древней Греции «агора» — это народное собрание и место его проведения. Обычно это была площадь, рынок, где наблюдалась высокая активность людей. У пациентов с агорафобией паническое расстройство может проявляться, например, в торговых центрах или в общественном транспорте, таком как метро. Агорафобический синдром приводит к ограничительному поведению, при котором пациент избегает ситуаций, вызывающих панические атаки. Это поведение может быть разной степени выраженности: от лёгкой, когда пациент мог бы преодолеть свой страх и войти в торговый центр или сесть в метро, до тяжёлой, когда он не может покинуть дом.
У пациентов с агорафобическими и паническими расстройствами и ограничительным поведением могут возникать негативные последствия для их психического и социального состояния, а также для их образа жизни. Они могут столкнуться с дополнительными депрессиями и социальными фобиями, а также начать злоупотреблять алкоголем или анксиолитиками. А у пожилых пациентов возрастает риск инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.
Ещё одним распространённым нарушением у пациентов, как в пожилом, так и в молодом возрасте, является генерализованное тревожное расстройство. Это характеризуется чрезмерной тревогой, сопровождающейся 3-мя из 6 симптомов, которые продолжаются не менее 6 месяцев.
Генерализованное тревожное расстройство:
● Чрезмерная тревога и беспокойство (напряженное ожидание), наблюдающиеся большую часть времени на протяжении не менее 6 месяцев и касающиеся различных событий, видов или сфер деятельности (семья, финансы, здоровье, работа, учеба, безопасность и прочие).
● Тревога и беспокойство не поддаются контролю
● Тревога и беспокойство сопровождаются 3-мя или более из следующих 6 симптомов: неусидчивость, ощущение на грани срыва, взвинченность; быстро наступающее утомление; трудности концентрации внимания; возбудимость; мышечное напряжение; нарушение сна (трудности засыпания, поддержание сна, беспокойный сон, неудовлетворенность сном).
● Чувство тревоги, беспокойства и соматические симптомы являются причиной значимого дистресса и нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.
● Нарушения не связаны с последствиями приема стимуляторов, наркотических веществ или лекарств, а также с другими соматическими, эндокринными (например, гипертиреоз) или психическими заболеваниями.
Тревога у пациентов с генерализованным тревожным расстройством имеет свои особенности. Часто она описывается как «свободно плавающая», не привязанная к конкретному событию или состоянию. Симптомы включают постоянную напряженность, нервозность, беспокойство по разным поводам, а также руминацию (постоянное ожидание негативных событий). Дополнительные признаки включают трудности с концентрацией, раздражительность, двигательное напряжение и т.д.
У пожилых пациентов генерализованные тревожные расстройства также встречаются. Примерно, у 9,9-52% пациентов с когнитивными нарушениями имеют тревожное расстройство. Прогноз в таких случаях часто неблагоприятный, особенно учитывая их коморбидность. Поэтому, когда мы выбираем такому пациенту лекарственный препарат, нам важно, чтобы он не влиял на состояние когнитивных функций. Распространённость тревожных расстройств у пожилых различается в зависимости от исследования, но тревожные расстройства ассоциируются с ухудшением памяти и увеличением риска деменции и болезни Альцгеймера.
Лечение тревожных расстройств
Лечение тревожных расстройств часто включает комбинацию психотерапии и фармакотерапии. Психотерапия, в основном когнитивно-поведенческая терапия, сочетается с применением антидепрессантов, анксиолитиков и других препаратов. При выборе препаратов важно учитывать возраст и сопутствующие заболевания пациента, и особенно влияние на когнитивные функции.
В лекарственной терапии есть целый спектр препаратов: антидепрессанты чаще всего это — СИОЗС, СИОЗСН, препараты производные бензодиазепинов, антипсихотики. Здесь, конечно, мы должны подбирать препараты, учитывая и сопутствующий соматический профиль пациента и его возраст и, в том числе, влияние препарата на состояние когнитивных функций.
Сравнивая препараты с анксиолитическим действием, мы видим, что у большинства из них есть нежелательные побочные эффекты для пожилых пациентов. Например, бензодиазепины имеют высокий риск лекарственной зависимости и повышают вероятность падений, что нежелательно для пожилых. Также они часто вызывают сонливость и ухудшают когнитивные функции. При использовании трициклических антидепрессантов увеличивается риск когнитивной дисфункции и других побочных эффектов.
Несмотря на это, такие препараты все равно часто назначаются пожилым пациентам. Врачи и пациенты обычно ценят сильный и длительный эффект этих препаратов, игнорируя возможные риски. Основным аргументом врачей в пользу их назначения является отсутствие других эффективных альтернатив. Кроме того, некоторые пациенты предпочитают бензодиазепины из-за их более сильного седативного эффекта или из-за уже имеющихся когнитивных расстройств. У некоторых пациентов может развиться лекарственная зависимость или даже наблюдались попытки суицида. Кроме того, длительное применение анксиолитиков может привести к синдрому отмены или усилению тревоги при отмене препарата.
Чтобы избежать этих проблем, важно рассмотреть альтернативные препараты с меньшими побочными эффектами. Например, один из таких препаратов, этифоксин имеет более благоприятный профиль безопасности и не вызывает сонливости или когнитивных нарушений. Это может быть хорошей альтернативой для пациентов с тревожными расстройствами, особенно для пожилых. Он влияет на β-субъединицу рецептора ГАМК, влияет на, в то время как бензодиазепины влияют на α-субъединицу этого рецептора. Этифоксин обладает ещё дополнительным эффектом: нейропротекция, усиление нейропластичности, улучшение нейротрофики, анальгезия.
Проведено исследование о безопасности применения этифоксина и гидроксизина у пациентов с тревожными расстройствами. Результаты показали, что применение этифоксина значительно снижало тревогу и улучшало когнитивные функции у пациентов, при этом имея благоприятный профиль безопасности. Гидроксизин, наоборот, вызывал нежелательные побочные эффекты, такие как заторможенность, дневная сонливость и головная боль у 8-ми пациентов. Однако стоит отметить, что только у одного пациента было замечено нежелательное явление, которое не имело чёткой связи с приёмом препарата.
Также было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, трёхстороннее перекрестное исследование во Франции, известное как ETILANCE. В исследовании участвовали 30 пациентов в возрасте 65-67 лет, без прогрессирующих неврологических или психических заболеваний. Пациенты были разделены на группы, одна из которых получала этифоксин, другая — лоразепам, а третья — плацебо. Показано было, что применение этифоксина принесло значительные преимущества, улучшая когнитивные функции и не оказывая отрицательного влияния на скорость реакции и внимание. В то время как лоразепам в значительной степени ухудшало показатели когнитивных функций после однократного применения. Оценивались зрительно-пространственные функции, речь и рабочая оперативная память.
И, наконец, третье частое тревожное расстройство — расстройство адаптации. Встречается достаточно часто.
Признаки:
● Не очень адекватная реакция или длительная реакция на психосоциальный стресс или множественные стрессовые факторы, которые проявляются на протяжении трех месяцев после начала воздействия стресса.
● Симптомы выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс. Расстройство адаптации вызывают нарушения в профессиональной деятельности. Может быть, в социальной жизни и во взаимоотношения с другими людьми.
● Расстройства не являются обострением ранее существовавшего психического заболевания и не подходит под критерии другого психического заболевания.
● Реакция дезадаптации не более 6 месяцев.
Стрессоры могут быть разнообразными, и исключить стресс полностью невозможно. Некоторые стрессоры имеют хронический характер и встречаются ежедневно. На фоне различных стрессоров может развиваться расстройство адаптации с неблагоприятным прогнозом. У пациентов с черепно-мозговой травмой, с сохранением расстройства адаптации в течение 3 месяцев, вероятность развития дополнительных психических расстройств, таких как генерализованное тревожное или посттравматическое стрессовое расстройство, значительно выше, чем у тех, у кого расстройство адаптации отсутствует.
У пожилых пациентов расстройство адаптации также может встречаться, но не так часто, как у других возрастных групп. Однако среди пациентов старше 60 лет примерно 4% сталкиваются с этим расстройством. 40% имели коморбидное преимущественно тревожное расстройство. Чаще всего это связано с хроническими заболеваниями или проблемами со здоровьем. Расстройство адаптации существенно ухудшает качество жизни пациентов, и более половины из них становятся инвалидами из-за этих симптомов.
Пациенты с расстройством адаптации часто обращаются к врачам общей практики с более низкими оценками по шкалам тревоги. И, к сожалению, это те пациенты, которые чаще получали бензодиазепиновые транквилизаторы.
В 2018 г. авторы систематического обзора предприняли попытку проанализировать имеющиеся методы лечения, проведенные в форме рандомизированных клинических исследований с оценкой по уровню доказательности GRADE. Однако, когда дело касается лечения генерализованного тревожного расстройства и панических атак, количество исследований оказалось недостаточным, а качество имеющихся доказательств крайне низким. Из-за этого мы вынуждены использовать доступные нам лекарства и подбирать их индивидуально под каждого пациента.