Статьи

Коморбидный пациент с сахарным диабетом.

Эндокринология
Коморбидный пациент с сахарным диабетом.
Гусова Залина Руслановна к.м.н., врач-эндокринолог

Недавно Всемирная организация здравоохранения в ежегодном докладе сообщила, что в нашей стране средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 62 лет, в то время как в других странах этот показатель выше: в Израиле - 80 лет, в Японии - 84 года, в Великобритании и Испании - 78 лет. Еще одна проблема заключается в заметном разрыве в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами - 11 лет, что не характерно ни для одной развитой страны мира.

По данным Росстата, около 43% мужчин в России умирают до достижения 65 лет. Министерство здравоохранения считает основной причиной этого явления — алкоголизм. Однако мы должны признать, что основная причина кроется в отсутствии культуры здорового образа жизни, неправильном питании, злоупотреблении жареной пищей, стрессах и гиподинамии, которые влияют на здоровье мужчин. Это является истинной причиной всех этих проблем, с которой мы должны бороться сегодня.

Работая на кафедре урологии, я ужасаюсь данным, которые гласят, что за последние 50 лет сперматогенез у мужчин, например в США, сократился более чем в два раза, со 140 до 60 миллионов сперматозоидов на миллилитр. В Европе с 1938 по 1990 годы концентрация сперматозоидов в эякуляте уменьшилась со 113 до 66 миллионов на миллилитр, и скорость снижения достигла 2% в год.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, нормативный показатель минимальной концентрации сперматозоидов снизился с 60 миллионов на миллилитр в 1970-е годы до 20 миллионов на миллилитр в настоящее время. Согласно критериям Бенгерского госпиталя, минимальная оплодотворяющая способность, позволяющая зачатие без использования методов вспомогательной репродукции, достигла 10 миллионов сперматозоидов на миллилитр. Данные служб знакомств указывают на то, что уровень сексуальной активности у абсолютно здоровых мужчин снизился на 40% как в США, так и в других странах. А в США опубликована работа, которая гласит, что это является фактором высокого риска преждевременной смерти у молодых мужчин.

В чем причина этих изменений?

Сегодня мы активно обсуждаем проблему ожирения. Как врачи, мы отчетливо видим, что наша планета постепенно становится местом, где преобладают люди с избыточным весом и проблемами со здоровьем. В мире более 2,1 миллиарда человек имеют избыточную массу, а ожирением страдают 671 миллион человек. Среди взрослых этот процент составляет 37%, а среди детей - 14%.

Лидерами по уровню избыточной массы и ожирения являются США, где 67,4% взрослых и 32,5% детей страдают избыточным весом, а также Великобритания, где эти цифры составляют 63,6% и 25,8% соответственно. Россия также не отстает, с 57,1% взрослых и 24,1% детей имеющих избыточную массу или страдающих ожирением. За последние три десятилетия распространенность ожирения выросла на 27,5% среди взрослых и на 47,1% среди детей.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают развитие висцерального ожирения у мужчин тупиковой ветвью цивилизации. За последние 30 лет облик современного мужчины существенно изменился. Я люблю говорить, что чем тоньше становятся наши IT технологии, тем больше объем талии у мужчин.

Рассмотрим клинический пример, где героем выступает пышнотелый молодой человек в возрасте 42 лет — актер Евгений Моргунов. Когда мы видим такого пышнотелого и излучающего абсолютное здоровье человека, то возникает вопрос, к кому он обратится в первую очередь - к эндокринологу, терапевту или урологу? Как вы думаете, кто будет его первым консультантом?

Всегда говорю, что такой мужчина обратится к автослесарю, и почему? Потому что на данный момент его больше беспокоят проблемы с автомобилем. Я спрашиваю мужчин, которые приходят ко мне на прием: «Когда вы в последний раз сдавали общий анализ крови?» Однако они молчат. Но если спросить, когда они в последний раз проходили техническое обслуживание своего автомобиля, они отвечают: «Каждый год».

Вернусь к клиническому примеру. У Евгения Моргунова, на момент съемок ему было всего 42 года, возникали проблемы с ногами — дискомфорт, из-за чего он часто ходил в тапочках. Когда все это стало слишком мучительным, спустя три года, в 45 лет, он обратился к врачу и у него была диагностирована тяжелая форма сахарного диабета.

Однажды, выступая на конференции, я упомянула этот случай, и Ашот Мусаелович рассказал мне, что этот человек был его пациентом, и его жизнь претерпела серьезные изменения, которые, к сожалению, привели к его смерти. Сколько радости он мог принести своему окружению и миру своим искусством? Этот пример подчеркивает, что нам всегда следует помнить о специфике клинического статуса мужчин — мужчины редко жалуются на свое самочувствие, часто относя это к хронической усталости или занятости, и не обращают внимания на свои проблемы.

Сегодня эндокринологов больше интересует не столько избыточный вес у мужчин, сколько объем талии. Терапевты понимают, что это чаще всего связано с метаболическим синдромом.

На слайде Томсон стадия, которая показывает, что с увеличением объема талии, особенно после превышения 94 сантиметров, уровень тестостерона снижается. При переходе объема талии за 102 сантиметра это уже катастрофа, и как правило, сопровождается низким уровнем тестостерона. Это приводит к эректильной дисфункции у мужчин. К примеру, даже у кастрированных животных, через месяц наблюдаются атрофические изменения в тканях пениса, а также в сосудистой, мышечной и нервной системах. Метаболический синдром — гипогонадизм, потому что висцеральная жировая ткань вырабатывает большое количество гормонов, прогормонов. На слайде представлен основной гормон — лептин. В яичках у мужчин блокирует сперматогенез в клетках лейдига и приводит к снижению уровня тестостерона. Фермент ароматаза, который содержится в висцеральной жировой ткани, преобразует тестостерон в эстрадиол, что приводит к прогрессирующему росту молочных желез и стимуляции выработки пролактина.

Эстрогены способствуют размножению висцеральных преадипоцитов — так сказать, это «дрожжи» для висцеральной жировой ткани. Поэтому я всегда советую своим пациентам, родственникам и друзьям быть осторожными, когда начинается набор жира в области живота. Этот процесс может выйти из-под контроля, и нам следует четко понимать эти патогенетические основы и бороться с ними.

Почему же эстрогены вызывают апоптоз герминогенных клеток, то есть тех зародышевых клеток, из которых впоследствии формируются сперматозоиды? Коллеги терапевты, вам следует четко осознавать, что дефицит тестостерона у мужчин является фактором, усиливающим течение многих соматических заболеваний.

Метаболический синдром становится источником множества факторов, вызывающих оксидативный стресс, и самыми уязвимыми структурами в человеческом организме оказываются сперматозоиды, лишенные собственной антиоксидантной защиты. Это подтверждается нашими исследованиями, проведенными на кафедре.

Например, у 120 мужчин молодого возраста мы выявили 87,5% случаев дислипидемии. У мужчин после 30 лет доля случаев снизилась до 79%. Это свидетельствует о нарастающей проблеме среди молодых людей. Однако вернемся к теме нашего разговора — нарушениям углеводного обмена.

Мы выявили, что у 23% пациентов был предиабет, а у 43% - сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность наблюдалась у 75%, а жировой гепатоз у 63%. И это только у пациентов, у которых были выявлены синдром цитолиза или холестаза, а не просто изменения на УЗИ. При дальнейшем изучении этой проблемы мы обратили внимание на андрогенный дефицит. У пациентов с нормальным уровнем тестостерона менее 12% метаболические нарушения были менее распространены и клинически менее выражены. Подтверждая это, мы рассмотрели структуру нарушения углеводного обмена. Среди пациентов без низкого уровня тестостерона было 13 человек с сахарным диабетом 2 типа и 19 человек с предиабетом, а среди тех, у кого был низкий тестостерон - 39 человек с сахарным диабетом и 9 с предиабетом. Это подтверждает, что андрогенный дефицит усугубляет нарушения углеводного обмена.

На основе наших исследований было обнаружено, что существует обратная связь между соотношением окружности талии, бедер и уровнем тестостерона. Мы провели анализ пациентов с предиабетом и сахарным диабетом. И обнаружили, что у тех, у кого уровень тестостерона был низким, также наблюдалось большее соотношение окружности талии к окружности бедер, а также более высокий уровень индекса HOMA-IR и C-реактивного белка (СРБ). СРБ является неспецифическим маркером воспаления и запускает целую цепь патологических изменений в иммунном статусе. И если мы видим, что не страдает гуморальное звено, то идёт явная активация цитотоксического звена - CD-16 натуральные киллеры и падение супрессорного звена. Недостаток тестостерона также влияет на нарушения пуринового обмена.

Макрофаги второго типа, населяющие висцеральную жировую ткань, играют ключевую роль в формировании дисбаланса цитокинов. При дефиците тестостерона и развитии воспаления, на основе статистических данных, мы определили преобладание одного из компонентов и обнаружили, что общий тестостерон играет существенную роль во влиянии на гликированный гемоглобин и развитие дислипидемии.

При развитии дефицита тестостерона усугубляется цитокиновый баланс и инсулинорезистентность. Пациенты с избыточным висцеральным жиром находятся в постоянном хроническом цитокиновом шторме, что приводит к формированию нарушений углеводного обмена.

Исследование профессора Аксама Ясина показало, что у пациентов с предиабетом, получавших заместительную терапию тестостероном, 90% избавились от сахарного диабета, это за 8 лет наблюдений. А в контроле пациентов без тестостерона заместительной терапии - 40%.пришли к сахарному диабету.

У пациентов с нарушением углеводного обмена была проведена терапия. Их разделили на две группы: первая группа состояла из пациентов, которые применяли традиционные методы, такие как изменение образа жизни и применение действующего вещества, а вторая группа, помимо этого, получала заместительную терапию тестостероном. Был выбран препарат, который быстро всасывается и достигает физиологической концентрации. У пациентов, получавших заместительную терапию тестостероном, наблюдалось более быстрое нормализация антропометрических данных, биохимических показателей и показателей иммунного статуса, а также провоспалительных цитокинов, которые сами по себе являются дополнительными повреждающими факторами.

На сегодняшний момент мы четко знаем молекулярно генетические механизмы: повышение экспрессии бета-субъединицы инсулинового рецептора (так называемый пермиссивный эффект), активация ферментативных систем, участвующих в процессе запуска цикла Кребса, стимуляция постмембранного транспорта, транспортёра, глюкозы.

Мы понимаем, что инсулин и тестостерон являются инсулиносенситайзерами. Тестостерон стимулирует аденозинмонофосфаткиназу, фермент, который реализует основные эффекты как инсулина, так и метформина. Использование метформина и тестостерона вместе дает хорошие результаты. У этого фермента есть посредническая роль в универсальном антипролиферативном действии, что способствует профилактике онкологических заболеваний. Он подавляет множество медиаторов воспаления и увеличивает чувствительность клеток к повреждающему действию перекисного окисления липидов.

Все ведущие медицинские организации подчеркивают важность контроля уровня тестостерона у пациентов. Адекватный уровень андрогенов в организме мужчины является ключом к гормональному и метаболическому здоровью. Недооценка уровня андрогенной насыщенности может быть одной из основных методологических проблем в современной медицинской практике. Леча, таких мужчин любыми подходами мы будем добиваться только симптоматического улучшения, но не будем радикально решать проблему современных мужчин.