Дзгоева Фатима Хаджимуратовна К.м.н., врач-эндокринолог, диетолог зав. отделом по оказанию диетологической помощи Центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва
Хочу начать свой доклад с цитаты известного врача и философа древности Маронида: «Каждый должен себя ощущать так, будто весь мир сохраняет равновесие благодаря ему, и любой его поступок может отразиться на весах».
Давайте начнем с вопроса: кто из вас проверял уровень витамина D в крови?
А теперь вопрос: кто из вас принимает витамин D? Ну, конечно — главное пить, а проверять уровень «не надо»!
Недавно на экспертном совете мы обсуждали данные о пациентах, прошедших бариатрическую операцию. И через три года после ее проведения мы видим, что пациенты не следуют рекомендациям. В шведском исследовании было обнаружено, что многие из перенесших операцию стали игроманами, алкоголиками или наркоманами, потому что единственный доступный им способ повысить уровень серотонина — активировать рецепторы в головном мозге. Это можно сделать через еду, солнечный свет, собственно сам витамин D и физическую активность.
Расскажу про взаимосвязь витамина D и ожирения. При ожирении уровень витамина D в плазме снижается, а также снижается уровень его активного метаболита и снижается эффективность приема добавок, именно добавок, а не лекарств. Жировая ткань содержит множество рецепторов к витамину D, поэтому он аккумулируется в ней. Примерно 887 молекул витамина D выделяет одна жировая клетка. Но когда уровень витамина D уменьшается вместе с количеством жира, его уровень не восстанавливается обратно. И хотя есть полиморфизм генов, нет связи с этим в крупных когортах.
Наши предки жили в условиях абсолютной солнечной дотации. Сейчас я нахожусь относительно своей генетической карты витамина D за Полярным кругом, где солнца мало, и мой организм быстро расходует витамин D. То есть мне надо потреблять много витамина D, чтобы иногда полиморфные маркеры могли активироваться и сохранить хоть что-нибудь. Когда какого-то гормона много, то по принципу инсулинорезистентности рецепторы прячутся внутрь клетки. Вы можете загорать 24 часа в сутки, но уже через 15 минут закрывается доступ витамина D, то есть выработка подкожная, а вы помните, что это самый естественный способ его получения. При снижении массы тела уровень витамина D из депо не выйдет, но утилизация его будет более эффективной.
Влияние витамина на функции депозитов тесно связано с повышением термогенеза и поддержанием нормальной функции жировой ткани. При эпидемии covid-19 тучные пациенты с диабетом чаще оказываются в реанимации из-за высокого содержания воспалительной ткани в их организме. Ведь жировая ткань на 40% состоит из воспалительной.
Представьте себе ситуацию: пациентка стоит на весах и говорит: «У меня тяжелая кость», при этом кость составляет всего 2 килограмма из 100 килограммов живого веса. Если взять примерно 40% от массы тела, то это около 45-50 килограммов жира, из которых 20 килограммов представляют собой целый чемодан клеток воспаления. А витамин D оказывает противовоспалительное действие и способствует снижению индекса массы тела и окружности талии. Это может привести к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний, учитывая, что каждый сантиметр в талии соответствует 2% этому риску. Назначение витамина D вносит свой вклад в улучшение состояния.
Согласно клиническим рекомендациям, перед операцией пациенты должны снизить свою массу тела для коррекции метаболических нарушений. Ретроспективное исследование показало, что из 1538 пациентов с ожирением, перенесших бариатрическую операцию с 2008 по 2015 годы, у 76% (610 пациентов) был дефицит или низкий уровень витамина D. На 2 месте по уровню дефицита — витамин В 12. Основные причины дефицита витамина D после операции могут включать предоперационный дефицит, недостаточное употребление пищи, богатой витамином D, ограничение солнечного света и нарушение функции печени из-за жировой болезни печени, потому что жирорастворимые витамины реагируют на жировую дистрофию печени, и секвестрации витамина в жировых тканях.
Обследование пациентов перед операцией показало, что недостаточность витамина D может достигать 75-92%. У 91% пациентов с ожирением, подвергающихся бариатрической операции, уровень 25 (ОН) D был менее 30 нг/мл, а у 69% наблюдался дефицит. Не было существенной разницы в частоте дефицита витамина D между различными видами операций и проценте общей потери массы тела через 1,3 и 6 месяцев после операции.
Основные причины дефицита витамина D после бариатрических операций могут быть связаны с различными факторами: начиная от предоперационного дефицита и неадекватного приема добавок, заканчивая отсутствием последующего наблюдения, дефицитом желчных солей, который может возникнуть в результате мальабсорбционных процедур, и избыточным бактериальным ростом, а также задержкой смешения витамина D с желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы.
Важно строго следовать рекомендациям и проводить обследование пациентов до операции, поскольку они уже заложники дефицитов.
Бариатрические хирургические процедуры могут привести к различным побочным эффектам:
· Дефицит железа, фолиевой кислоты, витаминов В12 и С.
· Дефицит витамина D и кальция. Следствие — снижение минеральной плотности костей и остеопороза.
· Дефицит витамина В12, тиамина или меди. Следствие — развитие периферической нейропатии, нарушения со стороны центральной нервной системы, энцефалопатия Вернике.
· Истощение запасов витамина К и А, ниацина, цинка и селена. Следствие — ночная слепота, пеллагра. коагулопатия, кардиомиопатия.
· Дефицит витамина Е. Следствие — проблемы с репродукцией, с функцией гепатоцитов.
· Дефицит меди. Следствие — смешанные моторные расстройства.
· Дефицит цинка. Следствие — акродерматиты.
Все рекомендации ясно указывают, что перед проведением бариатрической операции необходимо провести скрининг на дефицит микроэлементов и начать соответствующее лечение. Рекомендуется регулярное применение определенных поливитаминных добавок, в том числе и с повышенными дозами цитрата кальция и витамина D. Однако, часто мы сталкиваемся с тем, что пациенты не соблюдают эти рекомендации.
Важно отметить, что в поливитаминах обычно содержится недостаточное количество витамина D. В крупных исследованиях было показано, что низкие дозы витамина D, от 200-800 МЕ/день, не оказывают существенного влияния на уровень 25(ОН)D, а в некоторых случаях могут даже привести к его снижению. Существенное повышение уровня 25(ОН)D, от 9-13 нг/мл, достигается лишь при использовании более высоких доз витамина D (1100-7100 МЕ/день) с последующим переходом на поддерживающие дозы (400-2000 МЕ/день).
Бариатрические операции, такие как рукавная гастрэктомия и шунтирование, могут усугубить или ускорить дефицит витамина D, что приводит к потере костной массы. Это подчеркивает необходимость применения высоких доз витамина D для предотвращения его дефицита. Однако стоимость определения уровня жирорастворимых витаминов очень высока, что заставляет нас убеждать пациентов в необходимости их применения.
Пациенты, прошедшие мальабсорбционную операцию, также подвержены высокому риску дефицита витамина К, вследствие чего, снижается свертываемость крови, увеличится резорбции кости в послеоперационном периоде из-за снижения активации (карбоксилирования) остеокальцина. В настоящий момент до сих пор не установлено, требуется ли послеоперационная добавка витамина К.
Самым независимым и доступным методом оценки минеральной плотности костной массы является трабекулярный костный индекс. Помимо поливитаминных добавок, всем пациентам назначали витамин D в дозе от 800 до 1200 единиц. Однако даже при таких добавках уровень витамина D продолжал снижаться. Через три года после начала приема на минимальной дозе дефицит витамина D сохранялся у 71% пациентов. Принятие витамина D, скорректированного с учетом индекса массы тела, кальция и белка, в сочетании с физическими упражнениями, помогает замедлить потерю минеральной плотности костной массы.
Результаты исследования, проведенного ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ в Санкт-Петербурге, свидетельствуют о важной роли витамина D в поддержании здоровья сосудов. Было замечено, что при больших дозах витамина D (до 300 000 единиц) в период пандемии covid на высоте повышения свертываемости крови наблюдался положительный эффект.
Саркопеническое ожирение становится все более распространенным явлением как у пожилых, так и у молодых пациентов, и оно ассоциируется с малой мышечной массой. Одним из факторов, способствующих развитию саркопенического ожирения, является недостаток или дефицит витамина D. В лечении саркопенического ожирения следует уделить внимание следующим стратегическим направлениям:
· Физическое упражнение
· Обязательно дотации сывороточным белком
· Увеличение дотации витамином D
· Тестостерон
Все эти меры способствуют увеличению мышечной массы и силы, что в свою очередь повышает выносливость человека.
Пациенты с недостатком белка и витамина D могут дополнительно столкнуться с саркопенией, которая может развиваться очень быстро после операции. Исследования, проведенные с использованием протеома слюны, показали, что у пациентов после бариатрической операции, особенно желудочного шунтирования по методу Ру, наблюдается снижение уровня аминокислотного состава крови, что может привести к потере белка из мышц.
Кроме того, помимо накопления жировой ткани подкожно, она также накапливается в мышцах, что характерно для саркопении. Дефицит витамина D может усугубить этот процесс. Поэтому важно принимать дополнения, такие как незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, селен, цинк, которые могут улучшить состояние мышц и митохондрий, а также способствуют метаболической активности.
В завершении хотелось бы подытожить:
· Дефицит витамина D часто встречается до и после бариатрии.
· эти изменения характерны для любой операции. Но более выражены после желудочного шунтирования по Ру, чем после рукавной гастрэктомии, из-за снижения всасывания витамина D.
· повышения уровня 25(ОН)D в сыворотке крови после приёма витамин D является чётко дозозависимым
· и рекомендуется заместительные дозы витамина D. После операции минимум 3000 у нас есть клинические рекомендации.
Давайте начнем с вопроса: кто из вас проверял уровень витамина D в крови?
А теперь вопрос: кто из вас принимает витамин D? Ну, конечно — главное пить, а проверять уровень «не надо»!
Недавно на экспертном совете мы обсуждали данные о пациентах, прошедших бариатрическую операцию. И через три года после ее проведения мы видим, что пациенты не следуют рекомендациям. В шведском исследовании было обнаружено, что многие из перенесших операцию стали игроманами, алкоголиками или наркоманами, потому что единственный доступный им способ повысить уровень серотонина — активировать рецепторы в головном мозге. Это можно сделать через еду, солнечный свет, собственно сам витамин D и физическую активность.
Расскажу про взаимосвязь витамина D и ожирения. При ожирении уровень витамина D в плазме снижается, а также снижается уровень его активного метаболита и снижается эффективность приема добавок, именно добавок, а не лекарств. Жировая ткань содержит множество рецепторов к витамину D, поэтому он аккумулируется в ней. Примерно 887 молекул витамина D выделяет одна жировая клетка. Но когда уровень витамина D уменьшается вместе с количеством жира, его уровень не восстанавливается обратно. И хотя есть полиморфизм генов, нет связи с этим в крупных когортах.
Наши предки жили в условиях абсолютной солнечной дотации. Сейчас я нахожусь относительно своей генетической карты витамина D за Полярным кругом, где солнца мало, и мой организм быстро расходует витамин D. То есть мне надо потреблять много витамина D, чтобы иногда полиморфные маркеры могли активироваться и сохранить хоть что-нибудь. Когда какого-то гормона много, то по принципу инсулинорезистентности рецепторы прячутся внутрь клетки. Вы можете загорать 24 часа в сутки, но уже через 15 минут закрывается доступ витамина D, то есть выработка подкожная, а вы помните, что это самый естественный способ его получения. При снижении массы тела уровень витамина D из депо не выйдет, но утилизация его будет более эффективной.
Влияние витамина на функции депозитов тесно связано с повышением термогенеза и поддержанием нормальной функции жировой ткани. При эпидемии covid-19 тучные пациенты с диабетом чаще оказываются в реанимации из-за высокого содержания воспалительной ткани в их организме. Ведь жировая ткань на 40% состоит из воспалительной.
Представьте себе ситуацию: пациентка стоит на весах и говорит: «У меня тяжелая кость», при этом кость составляет всего 2 килограмма из 100 килограммов живого веса. Если взять примерно 40% от массы тела, то это около 45-50 килограммов жира, из которых 20 килограммов представляют собой целый чемодан клеток воспаления. А витамин D оказывает противовоспалительное действие и способствует снижению индекса массы тела и окружности талии. Это может привести к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний, учитывая, что каждый сантиметр в талии соответствует 2% этому риску. Назначение витамина D вносит свой вклад в улучшение состояния.
Согласно клиническим рекомендациям, перед операцией пациенты должны снизить свою массу тела для коррекции метаболических нарушений. Ретроспективное исследование показало, что из 1538 пациентов с ожирением, перенесших бариатрическую операцию с 2008 по 2015 годы, у 76% (610 пациентов) был дефицит или низкий уровень витамина D. На 2 месте по уровню дефицита — витамин В 12. Основные причины дефицита витамина D после операции могут включать предоперационный дефицит, недостаточное употребление пищи, богатой витамином D, ограничение солнечного света и нарушение функции печени из-за жировой болезни печени, потому что жирорастворимые витамины реагируют на жировую дистрофию печени, и секвестрации витамина в жировых тканях.
Обследование пациентов перед операцией показало, что недостаточность витамина D может достигать 75-92%. У 91% пациентов с ожирением, подвергающихся бариатрической операции, уровень 25 (ОН) D был менее 30 нг/мл, а у 69% наблюдался дефицит. Не было существенной разницы в частоте дефицита витамина D между различными видами операций и проценте общей потери массы тела через 1,3 и 6 месяцев после операции.
Основные причины дефицита витамина D после бариатрических операций могут быть связаны с различными факторами: начиная от предоперационного дефицита и неадекватного приема добавок, заканчивая отсутствием последующего наблюдения, дефицитом желчных солей, который может возникнуть в результате мальабсорбционных процедур, и избыточным бактериальным ростом, а также задержкой смешения витамина D с желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы.
Важно строго следовать рекомендациям и проводить обследование пациентов до операции, поскольку они уже заложники дефицитов.
Бариатрические хирургические процедуры могут привести к различным побочным эффектам:
· Дефицит железа, фолиевой кислоты, витаминов В12 и С.
· Дефицит витамина D и кальция. Следствие — снижение минеральной плотности костей и остеопороза.
· Дефицит витамина В12, тиамина или меди. Следствие — развитие периферической нейропатии, нарушения со стороны центральной нервной системы, энцефалопатия Вернике.
· Истощение запасов витамина К и А, ниацина, цинка и селена. Следствие — ночная слепота, пеллагра. коагулопатия, кардиомиопатия.
· Дефицит витамина Е. Следствие — проблемы с репродукцией, с функцией гепатоцитов.
· Дефицит меди. Следствие — смешанные моторные расстройства.
· Дефицит цинка. Следствие — акродерматиты.
Все рекомендации ясно указывают, что перед проведением бариатрической операции необходимо провести скрининг на дефицит микроэлементов и начать соответствующее лечение. Рекомендуется регулярное применение определенных поливитаминных добавок, в том числе и с повышенными дозами цитрата кальция и витамина D. Однако, часто мы сталкиваемся с тем, что пациенты не соблюдают эти рекомендации.
Важно отметить, что в поливитаминах обычно содержится недостаточное количество витамина D. В крупных исследованиях было показано, что низкие дозы витамина D, от 200-800 МЕ/день, не оказывают существенного влияния на уровень 25(ОН)D, а в некоторых случаях могут даже привести к его снижению. Существенное повышение уровня 25(ОН)D, от 9-13 нг/мл, достигается лишь при использовании более высоких доз витамина D (1100-7100 МЕ/день) с последующим переходом на поддерживающие дозы (400-2000 МЕ/день).
Бариатрические операции, такие как рукавная гастрэктомия и шунтирование, могут усугубить или ускорить дефицит витамина D, что приводит к потере костной массы. Это подчеркивает необходимость применения высоких доз витамина D для предотвращения его дефицита. Однако стоимость определения уровня жирорастворимых витаминов очень высока, что заставляет нас убеждать пациентов в необходимости их применения.
Пациенты, прошедшие мальабсорбционную операцию, также подвержены высокому риску дефицита витамина К, вследствие чего, снижается свертываемость крови, увеличится резорбции кости в послеоперационном периоде из-за снижения активации (карбоксилирования) остеокальцина. В настоящий момент до сих пор не установлено, требуется ли послеоперационная добавка витамина К.
Самым независимым и доступным методом оценки минеральной плотности костной массы является трабекулярный костный индекс. Помимо поливитаминных добавок, всем пациентам назначали витамин D в дозе от 800 до 1200 единиц. Однако даже при таких добавках уровень витамина D продолжал снижаться. Через три года после начала приема на минимальной дозе дефицит витамина D сохранялся у 71% пациентов. Принятие витамина D, скорректированного с учетом индекса массы тела, кальция и белка, в сочетании с физическими упражнениями, помогает замедлить потерю минеральной плотности костной массы.
Результаты исследования, проведенного ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ в Санкт-Петербурге, свидетельствуют о важной роли витамина D в поддержании здоровья сосудов. Было замечено, что при больших дозах витамина D (до 300 000 единиц) в период пандемии covid на высоте повышения свертываемости крови наблюдался положительный эффект.
Саркопеническое ожирение становится все более распространенным явлением как у пожилых, так и у молодых пациентов, и оно ассоциируется с малой мышечной массой. Одним из факторов, способствующих развитию саркопенического ожирения, является недостаток или дефицит витамина D. В лечении саркопенического ожирения следует уделить внимание следующим стратегическим направлениям:
· Физическое упражнение
· Обязательно дотации сывороточным белком
· Увеличение дотации витамином D
· Тестостерон
Все эти меры способствуют увеличению мышечной массы и силы, что в свою очередь повышает выносливость человека.
Пациенты с недостатком белка и витамина D могут дополнительно столкнуться с саркопенией, которая может развиваться очень быстро после операции. Исследования, проведенные с использованием протеома слюны, показали, что у пациентов после бариатрической операции, особенно желудочного шунтирования по методу Ру, наблюдается снижение уровня аминокислотного состава крови, что может привести к потере белка из мышц.
Кроме того, помимо накопления жировой ткани подкожно, она также накапливается в мышцах, что характерно для саркопении. Дефицит витамина D может усугубить этот процесс. Поэтому важно принимать дополнения, такие как незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, селен, цинк, которые могут улучшить состояние мышц и митохондрий, а также способствуют метаболической активности.
В завершении хотелось бы подытожить:
· Дефицит витамина D часто встречается до и после бариатрии.
· эти изменения характерны для любой операции. Но более выражены после желудочного шунтирования по Ру, чем после рукавной гастрэктомии, из-за снижения всасывания витамина D.
· повышения уровня 25(ОН)D в сыворотке крови после приёма витамин D является чётко дозозависимым
· и рекомендуется заместительные дозы витамина D. После операции минимум 3000 у нас есть клинические рекомендации.