Воронов Виктор Алексеевич к.м.н. доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И, Мечникова МЗ РФ, заведующий вестибулярной лабораторией, начальник центра “Шум и головокружение”. от 25.06.2024 (2:25:54 - 2:03:42)
Головокружение — довольно обширная проблема, которая занимает второе место по частоте обращений к семейным врачам после головной боли. По статистике США:
около 90 миллионов человек испытывают головокружение;
до 20% причин головокружений удается диагностировать в амбулаторных условиях;
около 80 заболеваний, сопровождаются головокружением.
И наша задача — разобраться в их причинах и методах улучшения качества жизни пациентов.
Причины и диагностика головокружения.
Даже если пациент уже прошел обследование у многих неврологов, важно исключить центральную патологию. Ведь часто врачи фокусируются на периферийных проблемах. И если пришел пациент в остром состоянии, то сначала необходимо исключить центральные поражения, которые могут быть вызваны следующими факторами:
ожирение;
диабет;
низкая физическая активность;
болезни сердца;
курение;
наследственность;
высокое артериальное давление;
стресс.
Признаки:
нарушение чувствительности;
нарушение речи и понимания;
нарушение устойчивости и координации;
нарушение зрения, двоение;
онемение, слабость рук, ног, половины туловища, асимметрия лица;
сильная головная боль.
Скрининг и первичная диагностика. Существует европейская скрининговая таблица, позволяющая амбулаторным врачам за 4 минуты с помощью 5 тестов определить, к какому специалисту направить пациента — к оториноларингологу или к неврологу. Т.е. это диагностика между периферией и центром.
В настоящее время пациенты склонны называть головокружением любые неприятные ощущения, связанные с потерей равновесия или изменением восприятия. Однако это не всегда соответствует истинному значению термина. Пациенты могут утверждать, что у них кружится голова, когда их качает, когда зрение становится мутным, или когда они испытывают чувство опьянения.
Для точного определения состояния, я обычно прошу пациента описать свои ощущения, не используя слово «головокружение». Или, если возможно, показать рукой, как у них «кружится голова». Головокружение всегда связано с системным нарушением, а многие другие симптомы имеют другие причины.
Например:
Осциллопсия: ощущение «тумана» перед глазами, видение «мушек» или сужение полей зрения;
Атаксия: нарушение координации, когда пациента качает из стороны в сторону;
Абазия: неспособность передвигаться, когда пациента приводят под руки на прием;
Липотимическое состояние: состояние, близкое к обмороку, классическим примером которого является ортостатическая гипотензия.
Наглядно, пациент поднимается с кровати и чувствует, что «плывет», просит снова лечь. И это не просто головокружение, а состояние, близкое к обмороку. Пациент может утверждать, что у него кружится голова, но это может быть вызвано другими факторами, например, состоянием краниовертебрального стыка или аномалией Киари и так далее.
Правильная диагностика требует детального сбора анамнеза и физикального обследования. Разговор с пациентом и внимательный осмотр составляют 80% успеха, оставшиеся 20% — инструментальная диагностика, включая видеонистагмографию, электронистагмографию, стабилографию и постурографию.
Причины центральных нарушений.
Центральные нарушения, сопровождающиеся головокружением, могут быть вызваны:
Опухолями: опухоли мосто-мозжечкового угла, невриномы VIII нерва, менингиома, эпендимома, опухоли ствола головного мозга, вторичные опухоли.
1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) ДППГ проявляется приступами, связанными с изменением положения тела (позиционные).
Симптомы ДППГ разнообразны и проявляются по-разному. Основные симптомы включают:
Запрокидывание головы (симптом «книжной полки»);
Наклон вперед (симптом «шнурков»);
Резкий поворот головы (симптом «велосипеда»);
Укладывание на больной бок;
Вставание с кровати и переворачивание на больной бок.
Острые приступы головокружения и тошноты лечатся каплями (по 10 капель каждые 15 минут, не более 2 часов) или таблетками (по 1 таблетке каждые 15 минут, не более 2 часов).
Диагностика включает:
анамнез;
поиск провоцирующих факторов;
исключение других заболеваний;
позиционные пробы:
На задний полукружный канал — проба Дикса-Холлпайка. Поворачиваем голову на 30 градусов, укладываем с запрокидыванием на 45 градусов Эта проба входит в компетенцию студента, окончившего медицинский вуз;
На горизонтальный канал — проба Макклюра-Пагнине. Иногда называют — ролл тест. Редко является самостоятельной патологией. Чаще всего это совокупность факторов;
3.На передний полукружный канал. Также выявляется в пробе Дикса-Холлпайка, ротаторный нистагм при этом направлен от нижележащего уха. Остальные характеристики сходны.
Формы ДППГ:
Каналолитиаз — выпадение отолитов в канал, что вызывает головокружение при любом изменении положения тела:
Купулолитиаз — любой поворот головы вызывает головокружение;
Отолитовые кризы — выпадение отолитов на фоне других проблем, например, мигрени. В таких случаях важно лечить не само ДППГ, а основную причину, особенно при наличии отолитовых кризов;
Поражение короткой части канала — это кратковременные приступы головокружения без латентного периода практически.
2. Вестибулярный нейронит. Вестибулярный нейронит характеризуется внезапным началом и длительным головокружением. Лечение включает вестибулярные супрессанты, кортикостероиды и вестибулярную реабилитацию. Симптомы включают острое головокружение, которое может длиться дни, недели, а иногда и месяцы.
Диагностика включает:
анамнез;
исследование нистагма;
калорическая проба;
видеоимпульс тест.
Теории возникновения вестибулярного нейронита включают:
Вирусная теория (к примеру, вирус герпеса);
Инфекционная теория (инфекция, приводящая к воспалению);
Сосудистая теория (нарушение микроциркуляции и микротромбоз);
Иммунологическая теория (изменения в гормональной структуре).
Особенности лечения вестибулярного нейронита:
Симптоматическая терапия (назначается в острый период дебюта вестибулярного нейронита): вестибулярные супрессанты, антигистаминные препараты, противорвотные препараты, бензодиазепины;
Патогенетическая терапия: высокие дозы кортикостероидов, бетагистин, ноотропная терапия, миелинизаторы;
Вестибулярная реабилитация с поддержкой вертигохеля и бетагистина.
3. Болезнь Меньера
Болезнь Меньера сопровождается приступами длительностью от 20 минут до 12 часов, флюктуирующей тугоухостью и значительным ухудшением качества жизни.
Диагностика включает:
анамнез;
аудиометрию;
дегидратационные тесты;
МРТ с отсроченным контрастированием;
электрокохлеография?
Лечение направлено на улучшение качества жизни и контроль симптомов.
Вестибулярный нейронит не вызывает нарушения слуха, за исключением сосудистых нейронитов и псевдонейронитов;
ДППГ не вызывает нарушения слуха, но неправильное лечение может привести к слуховой дегенерации.
В заключении хотелось бы выделить основные моменты:
ДППГ очень редко является самостоятельным заболеванием, чаще всего возникает вследствие совокупности нескольких факторов.
Отолитовый фрагмент в большинстве случаев не выпадает один поэтому нужно время для организации от «отолитового сгустка» — маневры не выполняются в первые 2-3 дня заболевания.
ДППГ имеет гормоноассоциированную зависимость (обязательное анамнестическая уточнение, в лечении коррекция смежными специалистами, не производить позиционных маневров во время менструации, на фоне обострения основного заболевания).
Не производить более 3-5 маневров за один прием, нет смысла в повторении одного маневра многократно в связи с риском дробления отолитового фрагмента
при оказании несвоевременной помощи или недостаточной коррекции сопутствующей патологией типичным осложнением ДППГ является ПППГ.
Присоединяйтесь к нашей группе в контакте и каналу в телеграмме, чтобы быть в курсе всех самых интересных событий и новостей ! Будем рады видеть вас среди наших подписчиков. В Контакте Телеграмм канал Не упустите возможность быть в курсе всех актуальных событий и получать самую интересную информацию первыми!