Аллергический ринит. Роль элиминационной и барьерной терапии.
Сегодня мы будем говорить о роли элиминационной и барьерной терапии аллергического ринита.
Кто лечит аллергический ринит? Аллергологи, педиатры, оториноларингологи, терапевты, врачи общей практики, поэтому впервые в 2020 г. вместе собрались 3 общества: Союз Педиатров России, Национальная Медицинская Ассоциация оториноларингологов, и Российское Общество аллергологов и клинических иммунологов и подготовили клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ по лечению аллергического ринита. Вот именно на основе этих клинических рекомендаций я сегодня в основном и буду базироваться.
Что такое аллергический ринит?
Это IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки полости носа при аллергии.
Каковы «идеологические» факторы аллергического ринита?
Аллергены: клещи домашней пыли. В Санкт-Петербурге около 30% квартир «заражены» клещами домашней пыли. Они могут быть эпидермальными аллергенами, чаще всего, это кошки, но также могут быть и собаки, хомяки, лошади и т.д. Это также грибковые аллергены, аллергены домашней пыли, библиотечная пыль. В США большое внимание уделяется тараканам, хотя в России нет публикаций на эту тему. Также важно упомянуть: профессиональная аллергенная мука, медикаменты, древесная пыль, лабораторные животные, клей. Все это, конечно же, является потенциальными аллергенами.
Вторая группа аллергенов, которая доминирует в определенный период — это пыльца, пыльца различных растений, известная как цветение и вызывающая аллергию на пыльцу, так называемый поллиноз, а по-старому "сенная" лихорадка. Английский врач Джон Босток ровно 200 лет назад, в 1823 году, впервые установил, что возникает летняя простуда, когда в этот период, кажется, что не должно быть никаких респираторных заболеваний. Однако течет и закладывает нос, слезятся глаза. Спустя 200 лет, мы знаем, что причина этого — пыльца различных растений.
Как обстоят дела в Санкт-Петербурге? Начало пыления наступает в марте, когда еще лежит снег, а к концу месяца уже начинается аллергический сезон. Это связано с началом пыления ольхи и лещины. У людей, чувствительных к этим аллергенам, начинаются чихание, слезятся глаза и заложен нос. Затем наступает относительный период спокойствия, а на майские праздники начинает пылить береза. После окончания майских праздников приходит пыление злаковых трав, примерно в июне. Затем наступает период цветения тополя. Это очень сильный аллерген для Санкт-Петербурга, потому что комочки воздушной ваты, прокатываясь по асфальту, собирают огромное количество различных аллергенов. А это уже полиаллергия.
Вернемся к вопросу, кто занимается лечением аллергического ринита? Это врачи-терапевты, аллергологи, педиатры. Пульмонологи считают, что они специалисты по аллергическому риниту, так как аллергический ринит является "младшим братом" бронхиальной астмы. Основываясь на этом, они полагают, что аллергический ринит — это пульмонологическое заболевание. Однако это не совсем так.
К кому обратиться матери, если у ребенка ринит?
Этот вопрос довольно сложный. Если у ребенка заложен нос, то следует обратиться к оториноларингологу. Однако, если выбор пал на педиатра или аллерголога, возникает важный вопрос: можно ли поставить правильный диагноз ринита без осмотра полости носа? Может ли причина быть в кривой перегородке или увеличенных аденоидах у ребенка? Поэтому необходим осмотр оториноларинголога. Но также не стоит обходить стороной и аллерголога. Почему? Потому что только аллерголог может официально подтвердить диагноз аллергического ринита на основе аллергических проб. Если таких проб нет, мы все же предполагаем наличие аллергического ринита и начинаем лечение в соответствии с этим предположением.
Мы с аллергологами тесно сотрудничаем. И граница между нами должна постепенно размываться. Мы уже сделали первый шаг, разработав совместные рекомендации. Аллергологам нужны наши услуги, потому что только мы, врачи-ларингологи, можем осмотреть полость носа и исключить другие причины. А нам нужны аллергологи, так как мы не имеем навыков проведения аллергических проб. Поэтому это задача, которую нам нужно решать вместе.
Из-за отсутствия совместной работы возникают множество проблем. Одна из них — недостаточная диагностика. Согласно результатам исследования 1000 пациентов в Москве, только у 12% из них был поставлен диагноз аллергического ринита в первый год заболевания, у 50% — в первые 5 лет. Остальные получили свой диагноз спустя 9 или даже 30 лет после начала симптомов. Течение аллергического ринита ухудшается со временем. Если не начать лечение, каждый год он будет протекать все тяжелее. Поэтому поздняя диагностика и назначение соответствующего лечения приводят к осложнениям, ухудшению прогноза и качества жизни пациентов.
Каковы причины гиподиагностики аллергического ринита?
Во-первых, это связано с минимальными симптомами и низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью. В Санкт-Петербурге работает всего 60 аллергологов на пять миллионов человек, что является недостаточным количеством для обслуживания населения. В регионах ситуация еще хуже. Кроме того, симптомы аллергического ринита часто схожи с симптомами ОРВИ, что приводит к ошибочным диагнозам. Например, пациенты могут ошибочно принять аллергический ринит за инфекцию. Например, недавно родители обратились ко мне с жалобами на частые и продолжительные простуды у ребёнка. Они работают по выходным и вынуждены оставлять ребёнка у бабушки. Каждый раз, когда ребёнок возвращается из дома бабушки, у него начинается насморк. По словам родителей, это, видимо, из-за сквозняков. Но через неделю всё проходит. Повторяется это каждую неделю, и мы выясняем, что у бабушки шесть кошек, а ребёнок реагирует на перхоть кошек. Таким образом, ребёнок не болеет, а страдает аллергическим ринитом. Мы разработали специальные рекомендации для лор-врачей и раскрыли основы лечения аллергического ринита.
Какое количество людей страдает аллергическим ринитом?
По разным данным, от 10 до 24% населения в России страдает аллергическим ринитом. Большинство считает, что это число может быть даже до 30%. За последние 20 лет распространенность аллергического ринита в России выросла в 4-6 раз. Распространенность аллергического ринита в различных странах варьируется от 1,6 до 24%, а в России — от 12 до 17%.
Каково влияние аллергического ринита на качество жизни?
Аллергический ринит оказывает огромное влияние на качество жизни. Он сильно сказывается на сне: 77% пациентов испытывают затруднения с засыпанием. Также наблюдается снижение ежедневной активности и производительности труда: 90% пациентов отмечают снижение работоспособности, а у детей 93% отмечается ухудшение результатов учебы. Это проблема для успеваемости и когнитивных функций, связанная именно с аллергическим ринитом. Эксперты ВОЗ даже оценивают состояние пациентов с аллергическим ринитом тяжелее, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца. Это свидетельствует о высоком уровне негативного воздействия данного заболевания на качество жизни.
Каковы прогнозы?
Прогнозы неблагоприятны. Аллергический ринит, как и любое хроническое заболевание, имеет тенденцию к усугублению и развитию бронхиальной астмы. Со временем симптомы становятся более выраженными, спектр аллергенов расширяется, а эффективность стандартной терапии снижается. Фенотип тяжелого неконтролируемого ринита, характеризующийся многочисленными аллергенами и низкой эффективностью терапии, является серьезной проблемой. Он характеризуется:
Главная проблема при аллергическом рините — это назальная обструкция, но также важна и проблема, связанная с postnasal drip syndrom (стекание слизи по задней стенке глотки). Этот аллергический секрет раздражает горло, вызывая постоянный сухой и непродуктивный кашель. Часто это приводит к неправильному лечению, включая назначение антибиотиков, в то время как истинная причина может быть скрыта в аллергическом рините, который не был корректно диагностирован.
Что является преобладающим фактором при назальной дисфункции — аллергический ринит или анатомические нарушения?
В настоящее время, когда оценка работы врача часто определяется его прибыльностью для клиники, существует тенденция к оперативному вмешательству даже при наличии анатомических дефектов, которые, возможно, можно было бы контролировать консервативным методом, обращая внимание на аллергический ринит. Однако в некоторых случаях, если аллергический ринит удается успешно лечить и контролировать, анатомические нарушения могут быть менее значимы. Возможно, даже небольшие аномалии, такие как искривление перегородки носа, не станут препятствием для нормального дыхания, если аллергический ринит будет под контролем.
Что должен сделать оториноларинголог, и что должен делать аллерголог?
Врач-оториноларинголог:
Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании:
Аллергический ринит вызывает ряд негативных последствий, таких как тревожность, нарушение настроения, снижение работоспособности, нарушения сна и ухудшение качества жизни. Кроме того, существуют связанные с ним заболевания, такие как средний секреторный отит, аденоидная вегетация, риносинусит, респираторные инфекции и астма.
Возможно ли полностью вылечить аллергический ринит?
Нет. Как и любое хроническое заболевание, например, сахарный диабет или бронхиальная астма, аллергический ринит пока не поддаётся полному излечению. Однако возможно добиться контроля над ним.
Лечение аллергического ринита.
3 основные группы:
Давайте оставим проведение аллергенспецифической иммунотерапии в компетенции аллергологов, поскольку это их специализация именно они этим занимаются. Иногда это может привести к хорошим результатам, но только в случае, если аллергены принадлежат к очень узкой группе. Если же группа аллергенов разнообразна, то проведение специфической иммунотерапии является неэффективным.
Чуть позже обсудим медикаментозную терапию, и это знание должно быть доступно не только аллергологам. Однако на данный момент давайте остановимся на иллюминационных мероприятиях.
ARIA (аллергический ринит и астма): Рекомендации по лечению.
Она ступенчатая.
Основные способы лечения аллергического ринита. Ограничения.
Основные принципы терапии аллергического ринита.
Одним из основных принципов лечения аллергического ринита является устранение аллергена. Это достигается с помощью элиминационной терапии, которая не только полностью устраняет аллерген, но также снижает необходимость в лекарствах и риски возникновения побочных эффектов. В случае респираторной аллергии соблюдение элиминационных мероприятий не всегда возможно, но при пищевой аллергии это является обязательным. Поэтому важно, чтобы элиминационные меры при респираторной аллергии были такими же строгими, как при элиминационной диете.
Как можно устранить аллерген, вызванный присутствием домашнего животного? Это сложная социальная проблема. Например, если у человека аллергия на кошку, но кошка является домашним любимцем, то отказаться от нее практически невозможно. Мудрое решение, описанное в научных рекомендациях ARIA, предлагает регулярно мыть кошку. Однако это может быть не самым удобным вариантом. Вместо этого, можно рассмотреть возможность промывания полости носа для удаления аллергенов. Для этого можно использовать изотонический раствор морской воды.
Эффекты носового душа.
Носовой душ, или промывание носовой полости, это процедура, при которой полость носа орошается водой или растворами различных веществ с целью очистки от слизи, аллергенов и пыли. Это позволяет эффективно очищать полость носа и уменьшать симптомы аллергического ринита. Помимо того, что можно промывать просто солевым раствором, можно морской водой.
Терапевтическую ценность морской воды определяют ее физико-химические особенности. Состав её действует на слизистую оболочку из-за многокомпонентного состава:
Чем лучше проводить промывание?
Предпочтительно использовать аэрозольные препараты с мелкодисперсными частицами, которые обеспечивают равномерное покрытие всех отделов верхних дыхательных путей. Обычные спреи с крупными частицами склонны оседать в передних отделах полости носа. Поэтому для аллергического ринита более эффективно использовать аэрозольные препараты с размером капель от 2 до 20 мкм, чем помповые спреи с крупными частицами размером 120 мкм.
Медицинские исследования, включая кокрановские обзоры, подтверждают положительную динамику симптомов при использовании назального промывания и рекомендуют его при аллергическом рините.
Классическим препаратом для промывания является «Аквамарис», который представлен различными формами для профилактики и лечения ринита, включая специальные препараты для аллергического ринита. Однако другие препараты, обсужденные ранее для лечения ОРВИ, также могут быть использованы при аллергическом рините. Принцип действия этих препаратов одинаков — промывание полости носа для удаления аллергенов, что снижает потребность в антигистаминных препаратах и кортикостероидах.
Линейка препаратов достаточно обширная. В раннем детском возрасте лучше использовать, конечно, капли (для грудных детей), у маленьких детей спрей. Почему? Потому что до 2 лет аэрозольная форма может вызвать ларингоспазмы. А вот уже после 2 лет все-таки я бы рекомендовал аэрозольную форму. Если это дорого или требуется регулярное промывание, можно использовать устройства типа лейки.
Барьерная терапия представляет собой единственный метод предотвращения контакта аллергенов со слизистой оболочкой. Современные средства, такие как эктоин, образуют защитный водяной щит и позволяют предотвратить контакт с аллергенами. Эволюция развития средств«барьерной терапии».
Антигистаминные препараты играют важную роль в лечении аллергического ринита. Выбор подходящего препарата может быть затруднительным из-за большого количества доступных вариантов. Существует разделение на поколения препаратов, и предпочтение отдается современным неседативным препаратам:
Как выбрать антигистаминный препарат? В настоящее время известно более 150 различных антигистаминных препаратов, включая дженерики, поэтому выбор несколько затруднён. 1 поколение даёт массу побочных эффектов, практически не применяется и не рекомендуется сейчас, особенно, в детском возрасте, водителям, работающим на станках и так далее. Из 2 поколения лучше выбрать все-таки активные метаболиты и некоторые другие, ведь их достаточно много.
К сожалению, системные антигистаминные препараты не способствуют восстановлению нормального дыхания через нос.
Что помогает восстановить дыхание?
В этой роли выступает кортикостероидная терапия. Однако как альтернативу можно использовать деконгестанты. Это необходимо, так как применение кортикостероидов более 7 дней подряд недопустимо. Поэтому в качестве альтернативы можно добавить деконгестант в морскую воду, создавая так называемый «Риномарис». Это облегчает процесс очищения носовой полости, и при интермиттирующем рините, который длится 4-6 дней, можно обойтись только «Риномарис». Однако при персистирующем рините (более 10 дней подряд) использовать его не рекомендуется. В таком случае предпочтительнее использовать гипертонические растворы морской воды, так как их можно применять неограниченно долго благодаря осмотическому действию, которое помогает восстановить носовое дыхание.
Гипертонический раствор «Аквамарис» стронг, «Аквамарис» экстра сильный представляют собой альтернативу сосудосуживающим препаратам, которые абсолютно безопасны и могут использоваться у беременных женщин и детей.
Кортикостероидные препараты внесли определенную революцию в лечение аллергического ринита. А стероидофобия уже вообще устарела, так как современные топические стероиды практически не вызывают эндокринных нарушений и приближены к идеальным препаратам, так как они практически не всасываются.
Однако многие пациенты отказываются от них из-за того, что их действие не сиюминутное. Пик их эффективности приходится на 2-3 неделю применения. Многие считают, что они должны сразу же привести к восстановлению дыхания, как сосудосуживающие препараты. Важно пояснить пациентам, что эффект кортикостероидов наступает через неделю или две. В это время можно использовать топические антигистаминные препараты в комбинации с кортикостероидами. Топические антигистаминные препараты обеспечивают мгновенный эффект, а кортикостероиды начинают накапливаться и обеспечивать длительное облегчение.
Кто лечит аллергический ринит? Аллергологи, педиатры, оториноларингологи, терапевты, врачи общей практики, поэтому впервые в 2020 г. вместе собрались 3 общества: Союз Педиатров России, Национальная Медицинская Ассоциация оториноларингологов, и Российское Общество аллергологов и клинических иммунологов и подготовили клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ по лечению аллергического ринита. Вот именно на основе этих клинических рекомендаций я сегодня в основном и буду базироваться.
Что такое аллергический ринит?
Это IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки полости носа при аллергии.
Каковы «идеологические» факторы аллергического ринита?
Аллергены: клещи домашней пыли. В Санкт-Петербурге около 30% квартир «заражены» клещами домашней пыли. Они могут быть эпидермальными аллергенами, чаще всего, это кошки, но также могут быть и собаки, хомяки, лошади и т.д. Это также грибковые аллергены, аллергены домашней пыли, библиотечная пыль. В США большое внимание уделяется тараканам, хотя в России нет публикаций на эту тему. Также важно упомянуть: профессиональная аллергенная мука, медикаменты, древесная пыль, лабораторные животные, клей. Все это, конечно же, является потенциальными аллергенами.
Вторая группа аллергенов, которая доминирует в определенный период — это пыльца, пыльца различных растений, известная как цветение и вызывающая аллергию на пыльцу, так называемый поллиноз, а по-старому "сенная" лихорадка. Английский врач Джон Босток ровно 200 лет назад, в 1823 году, впервые установил, что возникает летняя простуда, когда в этот период, кажется, что не должно быть никаких респираторных заболеваний. Однако течет и закладывает нос, слезятся глаза. Спустя 200 лет, мы знаем, что причина этого — пыльца различных растений.
Как обстоят дела в Санкт-Петербурге? Начало пыления наступает в марте, когда еще лежит снег, а к концу месяца уже начинается аллергический сезон. Это связано с началом пыления ольхи и лещины. У людей, чувствительных к этим аллергенам, начинаются чихание, слезятся глаза и заложен нос. Затем наступает относительный период спокойствия, а на майские праздники начинает пылить береза. После окончания майских праздников приходит пыление злаковых трав, примерно в июне. Затем наступает период цветения тополя. Это очень сильный аллерген для Санкт-Петербурга, потому что комочки воздушной ваты, прокатываясь по асфальту, собирают огромное количество различных аллергенов. А это уже полиаллергия.
Вернемся к вопросу, кто занимается лечением аллергического ринита? Это врачи-терапевты, аллергологи, педиатры. Пульмонологи считают, что они специалисты по аллергическому риниту, так как аллергический ринит является "младшим братом" бронхиальной астмы. Основываясь на этом, они полагают, что аллергический ринит — это пульмонологическое заболевание. Однако это не совсем так.
К кому обратиться матери, если у ребенка ринит?
Этот вопрос довольно сложный. Если у ребенка заложен нос, то следует обратиться к оториноларингологу. Однако, если выбор пал на педиатра или аллерголога, возникает важный вопрос: можно ли поставить правильный диагноз ринита без осмотра полости носа? Может ли причина быть в кривой перегородке или увеличенных аденоидах у ребенка? Поэтому необходим осмотр оториноларинголога. Но также не стоит обходить стороной и аллерголога. Почему? Потому что только аллерголог может официально подтвердить диагноз аллергического ринита на основе аллергических проб. Если таких проб нет, мы все же предполагаем наличие аллергического ринита и начинаем лечение в соответствии с этим предположением.
Мы с аллергологами тесно сотрудничаем. И граница между нами должна постепенно размываться. Мы уже сделали первый шаг, разработав совместные рекомендации. Аллергологам нужны наши услуги, потому что только мы, врачи-ларингологи, можем осмотреть полость носа и исключить другие причины. А нам нужны аллергологи, так как мы не имеем навыков проведения аллергических проб. Поэтому это задача, которую нам нужно решать вместе.
Из-за отсутствия совместной работы возникают множество проблем. Одна из них — недостаточная диагностика. Согласно результатам исследования 1000 пациентов в Москве, только у 12% из них был поставлен диагноз аллергического ринита в первый год заболевания, у 50% — в первые 5 лет. Остальные получили свой диагноз спустя 9 или даже 30 лет после начала симптомов. Течение аллергического ринита ухудшается со временем. Если не начать лечение, каждый год он будет протекать все тяжелее. Поэтому поздняя диагностика и назначение соответствующего лечения приводят к осложнениям, ухудшению прогноза и качества жизни пациентов.
Каковы причины гиподиагностики аллергического ринита?
Во-первых, это связано с минимальными симптомами и низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью. В Санкт-Петербурге работает всего 60 аллергологов на пять миллионов человек, что является недостаточным количеством для обслуживания населения. В регионах ситуация еще хуже. Кроме того, симптомы аллергического ринита часто схожи с симптомами ОРВИ, что приводит к ошибочным диагнозам. Например, пациенты могут ошибочно принять аллергический ринит за инфекцию. Например, недавно родители обратились ко мне с жалобами на частые и продолжительные простуды у ребёнка. Они работают по выходным и вынуждены оставлять ребёнка у бабушки. Каждый раз, когда ребёнок возвращается из дома бабушки, у него начинается насморк. По словам родителей, это, видимо, из-за сквозняков. Но через неделю всё проходит. Повторяется это каждую неделю, и мы выясняем, что у бабушки шесть кошек, а ребёнок реагирует на перхоть кошек. Таким образом, ребёнок не болеет, а страдает аллергическим ринитом. Мы разработали специальные рекомендации для лор-врачей и раскрыли основы лечения аллергического ринита.
Какое количество людей страдает аллергическим ринитом?
По разным данным, от 10 до 24% населения в России страдает аллергическим ринитом. Большинство считает, что это число может быть даже до 30%. За последние 20 лет распространенность аллергического ринита в России выросла в 4-6 раз. Распространенность аллергического ринита в различных странах варьируется от 1,6 до 24%, а в России — от 12 до 17%.
Каково влияние аллергического ринита на качество жизни?
Аллергический ринит оказывает огромное влияние на качество жизни. Он сильно сказывается на сне: 77% пациентов испытывают затруднения с засыпанием. Также наблюдается снижение ежедневной активности и производительности труда: 90% пациентов отмечают снижение работоспособности, а у детей 93% отмечается ухудшение результатов учебы. Это проблема для успеваемости и когнитивных функций, связанная именно с аллергическим ринитом. Эксперты ВОЗ даже оценивают состояние пациентов с аллергическим ринитом тяжелее, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца. Это свидетельствует о высоком уровне негативного воздействия данного заболевания на качество жизни.
Каковы прогнозы?
Прогнозы неблагоприятны. Аллергический ринит, как и любое хроническое заболевание, имеет тенденцию к усугублению и развитию бронхиальной астмы. Со временем симптомы становятся более выраженными, спектр аллергенов расширяется, а эффективность стандартной терапии снижается. Фенотип тяжелого неконтролируемого ринита, характеризующийся многочисленными аллергенами и низкой эффективностью терапии, является серьезной проблемой. Он характеризуется:
- Выраженной активностью IgE-опосредованного воспаления слизистой оболочки ВДП.
- Отсутствием эффектов от стандартной терапии, как написано в рекомендациях.
- Фенотип определяется примерно у каждого 10 пациента от 6 до 10%.
- Требуются новые терапевтические решения для решения контроля воспаления при данном клиническом фенотипе.
Главная проблема при аллергическом рините — это назальная обструкция, но также важна и проблема, связанная с postnasal drip syndrom (стекание слизи по задней стенке глотки). Этот аллергический секрет раздражает горло, вызывая постоянный сухой и непродуктивный кашель. Часто это приводит к неправильному лечению, включая назначение антибиотиков, в то время как истинная причина может быть скрыта в аллергическом рините, который не был корректно диагностирован.
Что является преобладающим фактором при назальной дисфункции — аллергический ринит или анатомические нарушения?
В настоящее время, когда оценка работы врача часто определяется его прибыльностью для клиники, существует тенденция к оперативному вмешательству даже при наличии анатомических дефектов, которые, возможно, можно было бы контролировать консервативным методом, обращая внимание на аллергический ринит. Однако в некоторых случаях, если аллергический ринит удается успешно лечить и контролировать, анатомические нарушения могут быть менее значимы. Возможно, даже небольшие аномалии, такие как искривление перегородки носа, не станут препятствием для нормального дыхания, если аллергический ринит будет под контролем.
Что должен сделать оториноларинголог, и что должен делать аллерголог?
Врач-оториноларинголог:
- Проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки;
- Проводит дифференциальную диагностику аллергического ринита с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявление осложненных форм аллергического ринита, наличие анатомических нарушений в полости носа;
- Определяет показания к хирургическому лечению таких пациентов.
- Врач-аллерголог-иммунолог:
- Определяет тактику аллергообследования, проводит постановку кожных и провокационных тестов, проводит интерпретацию результатов;
- Исключает или подтверждает наличие БА;
- Определяет целесообразность проведения аллерген-специфической иммунотерапии;
- Проводит аллерген-специфическую иммунотерапию.
Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании:
- Анализа аллергологического анамнеза. Если у кого-то из родителей есть аллергический ринит, то почти на 100% он будет у детей. Поэтому если говорят, что у бабушки была бронхиальная астма или у папы крапивница, то почти наверняка вам привели ребёнка с аллергическим ринитом. Он передаётся по рецессивному типу, у 1 из родителей есть ринит, он обязательно передастся детям.
- Характера клинических симптомов. Об этом поговорим отдельно.
- Результата кожных проб специфических IgE, провокационные тесты.
Аллергический ринит вызывает ряд негативных последствий, таких как тревожность, нарушение настроения, снижение работоспособности, нарушения сна и ухудшение качества жизни. Кроме того, существуют связанные с ним заболевания, такие как средний секреторный отит, аденоидная вегетация, риносинусит, респираторные инфекции и астма.
Возможно ли полностью вылечить аллергический ринит?
Нет. Как и любое хроническое заболевание, например, сахарный диабет или бронхиальная астма, аллергический ринит пока не поддаётся полному излечению. Однако возможно добиться контроля над ним.
Лечение аллергического ринита.
3 основные группы:
- Элиминационные мероприятия
- Аллергенспецифическая иммунотерапия
- Медикаментозная терапия.
Давайте оставим проведение аллергенспецифической иммунотерапии в компетенции аллергологов, поскольку это их специализация именно они этим занимаются. Иногда это может привести к хорошим результатам, но только в случае, если аллергены принадлежат к очень узкой группе. Если же группа аллергенов разнообразна, то проведение специфической иммунотерапии является неэффективным.
Чуть позже обсудим медикаментозную терапию, и это знание должно быть доступно не только аллергологам. Однако на данный момент давайте остановимся на иллюминационных мероприятиях.
ARIA (аллергический ринит и астма): Рекомендации по лечению.
Она ступенчатая.
- При легком рините достаточно только антигистаминных препаратов
- При средне-тяжёлом добавляем топические стероиды
- При тяжёлом, добавляем антигистаминные препараты.
Основные способы лечения аллергического ринита. Ограничения.
- Элиминационная терапия: удаление уже попавших аллергенов необходимо делать регулярно, несколько раз в день.
- Антигистаминные препараты: хорошее направление, но, к сожалению, не способно полностью устранить заложенность носа.
- Ингаляционные глюкокортикостероиды: прекрасный метод, но небольшие ограничения из-за побочных эффектов.
- Кромоны: низкая эффективность. Я считаю, что их уже применять сейчас смысла нет.
- Иммунотерапия: сложность использования, достаточно дорогостоящие процедуры.
Основные принципы терапии аллергического ринита.
Одним из основных принципов лечения аллергического ринита является устранение аллергена. Это достигается с помощью элиминационной терапии, которая не только полностью устраняет аллерген, но также снижает необходимость в лекарствах и риски возникновения побочных эффектов. В случае респираторной аллергии соблюдение элиминационных мероприятий не всегда возможно, но при пищевой аллергии это является обязательным. Поэтому важно, чтобы элиминационные меры при респираторной аллергии были такими же строгими, как при элиминационной диете.
Как можно устранить аллерген, вызванный присутствием домашнего животного? Это сложная социальная проблема. Например, если у человека аллергия на кошку, но кошка является домашним любимцем, то отказаться от нее практически невозможно. Мудрое решение, описанное в научных рекомендациях ARIA, предлагает регулярно мыть кошку. Однако это может быть не самым удобным вариантом. Вместо этого, можно рассмотреть возможность промывания полости носа для удаления аллергенов. Для этого можно использовать изотонический раствор морской воды.
Эффекты носового душа.
Носовой душ, или промывание носовой полости, это процедура, при которой полость носа орошается водой или растворами различных веществ с целью очистки от слизи, аллергенов и пыли. Это позволяет эффективно очищать полость носа и уменьшать симптомы аллергического ринита. Помимо того, что можно промывать просто солевым раствором, можно морской водой.
Терапевтическую ценность морской воды определяют ее физико-химические особенности. Состав её действует на слизистую оболочку из-за многокомпонентного состава:
- Магний - активизация функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа
- Йод и хлорид натрия - антисептический эффект
- Цинк и селен - стимуляция выработки лизоцима, интерферонов и иммуноглобулинов
- Йод + микроэлементы — активация выработки защитной слизи бокаловидным клеткам.
Чем лучше проводить промывание?
Предпочтительно использовать аэрозольные препараты с мелкодисперсными частицами, которые обеспечивают равномерное покрытие всех отделов верхних дыхательных путей. Обычные спреи с крупными частицами склонны оседать в передних отделах полости носа. Поэтому для аллергического ринита более эффективно использовать аэрозольные препараты с размером капель от 2 до 20 мкм, чем помповые спреи с крупными частицами размером 120 мкм.
Медицинские исследования, включая кокрановские обзоры, подтверждают положительную динамику симптомов при использовании назального промывания и рекомендуют его при аллергическом рините.
Классическим препаратом для промывания является «Аквамарис», который представлен различными формами для профилактики и лечения ринита, включая специальные препараты для аллергического ринита. Однако другие препараты, обсужденные ранее для лечения ОРВИ, также могут быть использованы при аллергическом рините. Принцип действия этих препаратов одинаков — промывание полости носа для удаления аллергенов, что снижает потребность в антигистаминных препаратах и кортикостероидах.
Линейка препаратов достаточно обширная. В раннем детском возрасте лучше использовать, конечно, капли (для грудных детей), у маленьких детей спрей. Почему? Потому что до 2 лет аэрозольная форма может вызвать ларингоспазмы. А вот уже после 2 лет все-таки я бы рекомендовал аэрозольную форму. Если это дорого или требуется регулярное промывание, можно использовать устройства типа лейки.
Барьерная терапия представляет собой единственный метод предотвращения контакта аллергенов со слизистой оболочкой. Современные средства, такие как эктоин, образуют защитный водяной щит и позволяют предотвратить контакт с аллергенами. Эволюция развития средств«барьерной терапии».
- Поллинологические маски. Они вроде бы отвечают этим требованиям, но целые сутки находиться в этих масках невозможно.
- Интраназальные фильтры. Тоже неудобно постоянно носить в носу эти фильтры.
- Современные средства на основе: микрокристаллической целлюлозы, или порошка бентонита, или эктоина. Что такое эктоин? Его научились получать искусственно. Он образует прочные связи с молекулами воды, и даже малейшее количество воды в нём образует прочный водяной щит и не пускает аллергены на контакт со слизистой. Действует он 4 часа. Через 4 часа начинает потихонечку распадаться, но промоем полость носа, вымоем все, что скопилось поверх эктоинового щита, и у нас образуется новый прочный щит. Препарат практически безопасен, можно применять с 2 лет. Почему 2 лет опять-таки из опасности ларингоспазма. Можно беременным, и практически никаких противопоказаний к применению препарат не имеет.
Антигистаминные препараты играют важную роль в лечении аллергического ринита. Выбор подходящего препарата может быть затруднительным из-за большого количества доступных вариантов. Существует разделение на поколения препаратов, и предпочтение отдается современным неседативным препаратам:
Как выбрать антигистаминный препарат? В настоящее время известно более 150 различных антигистаминных препаратов, включая дженерики, поэтому выбор несколько затруднён. 1 поколение даёт массу побочных эффектов, практически не применяется и не рекомендуется сейчас, особенно, в детском возрасте, водителям, работающим на станках и так далее. Из 2 поколения лучше выбрать все-таки активные метаболиты и некоторые другие, ведь их достаточно много.
К сожалению, системные антигистаминные препараты не способствуют восстановлению нормального дыхания через нос.
Что помогает восстановить дыхание?
В этой роли выступает кортикостероидная терапия. Однако как альтернативу можно использовать деконгестанты. Это необходимо, так как применение кортикостероидов более 7 дней подряд недопустимо. Поэтому в качестве альтернативы можно добавить деконгестант в морскую воду, создавая так называемый «Риномарис». Это облегчает процесс очищения носовой полости, и при интермиттирующем рините, который длится 4-6 дней, можно обойтись только «Риномарис». Однако при персистирующем рините (более 10 дней подряд) использовать его не рекомендуется. В таком случае предпочтительнее использовать гипертонические растворы морской воды, так как их можно применять неограниченно долго благодаря осмотическому действию, которое помогает восстановить носовое дыхание.
Гипертонический раствор «Аквамарис» стронг, «Аквамарис» экстра сильный представляют собой альтернативу сосудосуживающим препаратам, которые абсолютно безопасны и могут использоваться у беременных женщин и детей.
Кортикостероидные препараты внесли определенную революцию в лечение аллергического ринита. А стероидофобия уже вообще устарела, так как современные топические стероиды практически не вызывают эндокринных нарушений и приближены к идеальным препаратам, так как они практически не всасываются.
Однако многие пациенты отказываются от них из-за того, что их действие не сиюминутное. Пик их эффективности приходится на 2-3 неделю применения. Многие считают, что они должны сразу же привести к восстановлению дыхания, как сосудосуживающие препараты. Важно пояснить пациентам, что эффект кортикостероидов наступает через неделю или две. В это время можно использовать топические антигистаминные препараты в комбинации с кортикостероидами. Топические антигистаминные препараты обеспечивают мгновенный эффект, а кортикостероиды начинают накапливаться и обеспечивать длительное облегчение.