Экспертный обзор с актуальными рекомендациями ESC 2023 и российскими данными
Эпидемиология ХСН: глобальные и локальные тренды
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – причина 20% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России. По данным Регистра ХСН (2024), распространенность достигает 1,8 млн человек, с ежегодным ростом на 6,2%.
Особенности
– У лиц 45–59 лет: преобладание у мужчин (соотношение 1,8:1) из-за ранней артериальной гипертензии (АГ) и ИБС.
– После 65 лет: у женщин частота ХСН на 15% выше (доминирование диастолической дисфункции).
Смертность
5-летняя выживаемость – 45% (по данным ESC Heart Failure 2023), что сопоставимо с онкологическими заболеваниями.
В России 82% случаев ХСН ассоциированы с АГ и ИБС. Ранняя коррекция этих патологий снижает риск ХСН на 35% (Рекомендации РКО, 2022).
Этиология ХСН: приоритетные мишени для профилактики
Топ-3 причины у взрослых (по данным ESC 2023)
Артериальная гипертензия (95,5%) – ключевой фактор ремоделирования левого желудочка (ЛЖ).
Ишемическая болезнь сердца (69,7%) – включая перенесенный инфаркт (15,3% случаев ХСН).
Сахарный диабет 2 типа (15,9%) – усугубляет диастолическую дисфункцию. Редкие причины (требуют дифференциальной диагностики):
– Токсические повреждения миокарда (химиотерапия, алкоголизм).
– Инфильтративные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз).
Патогенез ХСН: современная нейрогуморальная модель и ключевые механизмы, определяющие терапевтическую тактику
Симптоматика
В начале заболевания симптомы сердечной недостаточности отмечаются исключительно при физических нагрузках.
Нейрогуморальный ответ. Первой реакцией организма на стресс, в том числе вызванный острой сердечной недостаточностью, является выработка гормонов: адреналина и норадреналина. Они помогают сердцу увеличить объем перекачиваемой крови и, таким образом, компенсировать нарушение сократительной способности сердца. Однако со временем сердце перестает отвечать на гормоны, а повышенная нагрузка приводит к дальнейшему ухудшению его функции.
Реакция со стороны сердца. Из-за нарушения кровообращения появляется одышка – частое и глубокое дыхание, не соответствующее уровню нагрузки. При повышении давления в легочных сосудах возникает кашель, иногда с кровью. При физической активности и употреблении большого количества пищи может усилиться сердцебиение. Пациент жалуется на чрезмерную утомляемость и слабость. С течением времени симптомы нарастают и теперь беспокоят не только при физической активности, но и в состоянии покоя.
Реакции со стороны почек. При сердечной недостаточности, как правило, уменьшается объем мочи, пациенты ходят в туалет в основном в ночное время суток. К вечеру появляются отеки нижних конечностей, начинаются со стоп, а затем “поднимаются” вверх, скапливается жидкость в брюшной полости – асцит, грудной клетке – гидроторакс, перикарде – гидроперикард. Кожа стоп, кистей, мочек ушей и кончика носа становится синюшного оттенка. При сердечной недостаточности снижается приток крови к почкам, что в конечном итоге может вызвать почечную недостаточность.
Реакции со стороны печени. Сердечную недостаточность сопровождает застой крови в сосудах печени, из-за чего возникает чувство тяжести и боли под правым ребром.
Гемодинамические изменения. Со временем при сердечной недостаточности нарушается кровообращение во всем организме, приводя к быстрому утомлению при физических и умственных нагрузках. Увеличивается масса тела из-за отеков, уменьшается двигательная активность, происходит нарастание одышки и отеков. Слабость увеличивается, пациент уже не встает с постели, сидит или на лежит на подушках с высоким изголовьем. Иногда больные насколько месяцев находятся в тяжёлом состоянии, после чего наступает смерть.
Дисбаланс нейрогуморальных систем
Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – фиброз миокарда.
Симпатическая стимуляция – апоптоз кардиомиоцитов.
Эндотелиальная дисфункция – снижение NO – нарушение вазодилатации.
Ремоделирование сердца – дилатация ЛЖ, снижение фракции выброса (ФВ).
Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин) устраняют дисбаланс РААС через глюкозурию, замедляя прогрессирование ХСН (исследование DAPA-HF, 2019).
Клинический случай ХСН
Пациентка: 65 лет, женщина.
Анамнез:
Сахарный диабет 2 типа в течение 12 лет, компенсация нестабильная (последний HbA1c – 7,8%). ИБС в течение 8 лет: перенесла инфаркт миокарда 5 лет назад, стентирование коронарных артерий. В анамнезе – артериальная гипертензия (15 лет), ожирение II степени (ИМТ 32). Курение в прошлом – 20 лет, бросила 10 лет назад.
Жалобы при поступлении:
Ухудшение самочувствия за последние 2 недели: одышка при незначительной физической нагрузке (до 50 м), ночная одышка, чувство тяжести в груди при ходьбе, отеки голеней к вечеру, учащенное мочеиспускание ночью. За последнюю неделю – снижение аппетита, слабость, потеря 2 кг веса.
Объективно:
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД 24/мин, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 140/85 мм рт. ст. Периферические отеки до середины голеней, симметричные. При аускультации – влажные хрипы в нижних отделах легких, акцент II тона над легочной артерией. Границы сердца расширены влево. Живот мягкий, печень не увеличена. Пульсация в области верхушки – усиленная, смещена влево и вниз.
Диагностика:
1. ЭКГ: признаки постинфарктного кардиосклероза, левожелудочковая гипертрофия.
2. ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 38%, дилатация ЛЖ, умеренная митральная регургитация, повышение давления в легочной артерии (~45 мм рт. ст.).
3. Общий анализ крови: умеренная анемия (Hb 108 г/л), СРБ 12 мг/л.
4. Биохимия: креатинин 112 мкмоль/л, NT-proBNP 980 пг/мл.
5. Рентген грудной клетки: кардиомегалия, признаки застоя в малом круге.
Диагноз:
Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA, систолическая дисфункция ЛЖ, вызванная ИБС. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ожирение.
Лечение:
1. Ограничение жидкости и натрия.
2. Коррекция гликемии (подбор режима инсулинотерапии).
3. Диуретики для контроля застоя.
4. Ингибитор АПФ (при отсутствии противопоказаний) + бета-блокатор (медленно титрованный).
5. Минералокортикоидный рецепторный антагонист.
6. Антиагрегант, статин.
7. Контроль АД, веса, диуреза.
8. Реабилитационная программа с контролируемой физической активностью.
Диагностика ХСН: алгоритм для врача
Обязательные этапы
Лабораторная диагностика:
NT-proBNP >900 пг/мл (при ФВ <40%) или >1200 пг/мл (при ФВ ≥50%) – подтверждает ХСН.
Оценка функции почек (eGFR) для коррекции доз диуретиков.
Эхокардиография (золотой стандарт):
ФВ ЛЖ (СН с низкой ФВ – <40%, сохранной – ≥50%).
GLS (Global Longitudinal Strain) – ранний маркер дисфункции.
ЭКГ – выявление ишемии, аритмий (фибрилляция предсердий в 30% случаев).
Когда требуется МРТ сердца?
При подозрении на миокардит, амилоидоз, необъяснимое снижение ФВ.
Лечение ХСН: пошаговая стратегия
1. Медикаментозная терапия (на основе ESC 2023)
СН с низкой ФВ
Ингибиторы SGLT2 – снижение смертности на 18%.
Бета-блокаторы – титровать до максимальной переносимой дозы.
Ингибиторы АПФ/АРБ или ARNI.
СН с сохранной ФВ – акцент на контроль АГ и СД, диуретики для симптоматики.
2. Хирургические методы
Ресинхронизирующая терапия (КРТ) – при QRS >130 мс и ФВ ≤35%.
TAVI (транскатетерная замена клапана) – при аортальном стенозе у пожилых.
ИВЛЖ (аппараты вспомогательного кровообращения) – как «мост» к трансплантации.
3. Особенности у беременных
Противопоказаны – ИАПФ, АРБ (тератогенность).
Допустимо – гидралазин + нитраты.
Мониторинг – еженедельное определение NT-proBNP, ЭхоКГ в 1-м и 3-м триместрах.
Профилактика ХСН: клинические рекомендации
Для пациентов с АГ – целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст. (рекомендация ESC 2023).
Для диабетиков – снижение HbA1c до 7,0% (но не ниже 6,5% из-за гипогликемий).
Физическая активность – 150 мин умеренных аэробных нагрузок в неделю (ходьба, плавание).
Диета – ограничение соли до 3 г/сут, контроль жидкости при отеках (1,5 л/сут). Ежегодный скрининг NT-proBNP у пациентов с АГ и СД 2 типа снижает риск ХСН на 27% (исследование STOP-HF, 2024).
Скачивайте бесплатные гайды и получайте самую свежую информацию о лечении.
Смотрите записи наших прошедших школ в архиве
Следите за нашими школами для врачей ,подписывайтесь, участвуйте и получайте самую актуальную инфрмацию.
